Корректирующий коэффициент к2 в 2019: Коэффициент К2 для ЕНВД на 2019 год

Содержание

Коэффициенты К1 и К2 на ЕНВД в 2020 году

Налоговая база по ЕНВД корректируется с помощью двух коэффициентов (ст. 346.27 НК РФ): коэффициента-дефлятора (К1) и корректирующего коэффициента (К2).

Особенности коэффициента К1

Коэффициент К1 определяется на государственном уровне. Он един для предпринимателей и организаций.

Цены на товары и услуги растут ежегодно, и величина вмененного дохода, на основе которого рассчитывается ЕНВД, тоже увеличивается. Базовая доходность в месяц по видам деятельности, подпадающим под ЕНВД, установлена в ст. 346.29 гл. 26 НК РФ. Чтобы ежегодно не пересматривать величину доходности, используется повышающий коэффициент. Раз в год до 20 ноября величина коэффициента устанавливается Министерством экономики и развития России на следующий отчетный год.

Скидка 45% в ноябре: 7 590 р. вместо 

13 800 р. за год работы

 

Простое ведение бухгалтерии

Система сама рассчитает налоги и напомнит вам о сроках платежей и сдачи отчетов

Автоматический расчет зарплаты, отпускных и больничных

Техподдержка 24/7, подсказки внутри сервиса, справочно-правовая база

Отправка отчетности через интернет

Отчеты и КУДиР формируются автоматически по данным бухучета

Электронный документооборот и быстрая проверка контрагентов

Документы, сделки, аналитические отчеты, сверка по НДС

 

Величина коэффициента-дефлятора К1 по ЕНВД на 2018 год составила 1,868 ед. (установлено Приказом Минэкономразвития РФ от 30.10.2017 №579). В 2019 году коэффициент К1 по ЕНВД был установлен в раземере 1,915 ед Приказом Минэкономразвития РФ от 30.10.2018 N 595. 

На 2020 год установлен коэффициент для ЕНВД в размере 2,005 на основании приказа Минэкономразвития РФ от 10.12.2019 № 793.

С 1 января 2021 года ЕНВД отменят. Выбирайте новую выгодную систему налогообложения с помощью нашего калькулятора. Ищите ответы на популярные вопросы о переходе с ЕНВД в нашей статье. Если вы не нашли ответа на свой вопрос — задавайте его в комментариях к тексту с вопросами, мы обязательно ответим.

Особенности коэффициента К2

Региональные власти могут уменьшать величину базовой доходности ЕНВД с помощью коэффициента К2. Этот коэффициент устанавливается в диапазоне 0,005 – 1 на срок не менее календарного года. Узнавайте величину К2 на сайте вашей налоговой инспекции или на сайте ФНС.

Для этого перейдите на страницу ЕНВД, выберите в верхней части экрана свой регион и прокрутите страницу до раздела «Особенности регионального законодательства». Там будут даны ссылки на нормативно-правовые акты, установившие коэффициент.

При утверждении корректирующего коэффициента К2 местные власти учитывают вид предпринимательской деятельности, номенклатуру реализуемых товаров, сезонность, режим работы и место ведения деятельности. Коэффициент К2 зависит от «прибыльности» того или иного района. Если в регионе отсутствуют нормативные акты, утверждающие величину коэффициента К2, то по умолчанию он принимается равным 1.

Более подробно об особенностях ЕНВД, и о том, как и когда его применять, читайте в этой статье.

Ведите учет в Контур.Бухгалтерии — удобном онлайн-сервисе для расчета зарплаты и отправки отчетности в ФНС, ПФР и ФСС. Сервис подходит для комфортной совместной работы бухгалтера и директора.

Попробовать бесплатно 14 дней

Вам будут интересны статьи по теме «ЕНВД»

Корректирующий коэффициент базовой доходности К2 по г.

СПб
№ Вид предпринимательской деятельности Значение К 2 в СПб, подп.1, пункт 1, ст.2 Значение К 2 в СПб, подп.1, пункт 2, ст.2
1 Оказание бытовых услуг, в т.ч.    
1.1 Ремонт, окраска и пошив обуви, в т.ч.    
1.1.1 Пошив ортопедической обуви (ОКУН 011305) 0,2 0,2
1.1.2 Иные виды бытовых услуг по и ремонту,окраске и пошиву обуви (ОКУН 011100-011410, за исключением 011305) 0,4 0,2
1. 2 Ремонт и пошив швейных, меховых и кожаных изделий, головных уборов и изделий текстильной галантереи, ремонт, пошив и вязание трикотажных изделий (ОКУН 012100-012605)
0,6		 0,4
1.3 Ремонт и обслуживание бытовой радиоэлектронной аппаратуры, бытовых машин и бытовых приборов, ремонт и  изготовление  металлоизделий (ОКУН 013100-013451) 0,8 0,6
1.4 Ремонт мебели (ОКУН 014201-014210,   014301-014305, за исключением изготовления   мебели 014307-014309) 0,6 0,4
1.5 Химическая чистка и крашение,  услуги прачечных (ОКУН 015100-015421) 0,4 0,2
1. 6 Ремонт и строительство жилья и других построек (ОКУН 016100-016314, за исключением 016201
)		 1,0 1,0
1.7 Услуги фотоателье и фото- и кинолабораторий, транспортно-экспедиторские услуги (ОКУН 018100-018331) 0,6 0,4
1.8 Услуги бань  и  душевых,  парикмахерских. Услуги предприятий по  прокату. Ритуальные,  обрядовые  услуги (ОКУН 019100-019752,  за  исключением 019701-019712) 0,6 0,4
1.9 Выполнение переводов с  одного  языка на другой, включая письменные переводы, выполненные путем доработки автоматического   перевода (ОКУН 019753) 1,0 1,0
2 Оказание ветеринарных  услуг,  в т.
ч.		    
2.1 В ветеринарных лечебницах 0,6 0,6
2.2 Вне ветеринарных лечебниц 1,0 1,0
3 Оказание услуг по  ремонту,  техническому обслуживанию и мойке автотранспортных средств                      1,0 1,0
4 Оказание  услуг  по предоставлению во временное  владение  (в  пользование) мест   для  стоянки  автотранспортных средств,    а   также   по   хранению автотранспортных  средств  на платных стоянках   (за  исключением  штрафных автостоянок)
1,0		 1,0
5 Оказание  автотранспортных  услуг  по перевозке грузов 1,0 1,0
6 Оказание  автотранспортных  услуг  по перевозке пассажиров                 0,25 0,25
7 Розничная   торговля,  осуществляемая через  объекты  стационарной торговой сети,  не  имеющие  торговых залов, а также  через  объекты  нестационарной торговой   сети,   площадь  торгового места   в   которых  не  превышает  5 квадратных метров, в т. ч.:    
7.1 Розничная торговля молоком и молочной продукцией,  хлебом  и  хлебобулочной продукцией 0,4 0,2
7.2 Розничная торговля иными видами  продукции 1,0 0,5
7.3 Реализация  через  торговые  автоматы товаров и(или)  продукции  общественного питания,  изготовленной  в  этих торговых автоматах                   0,4 0,2
8 Розничная   торговля,  осуществляемая через  объекты  стационарной торговой сети,  не  имеющие  торговых залов, а также  через  объекты  нестационарной торговой   сети,   площадь  торгового места    в    которых   превышает   5 квадратных метров, в т. ч.:     
 		  
8.1 Розничная торговля молоком и молочной продукцией,  хлебом  и  хлебобулочной продукцией 0,2 0,1
8.2 Розничная торговля иными видами  продукции 0,3 0,2
9 Развозная   и   разносная   розничная торговля 1,0 0,8
10 Оказание услуг общественного  питания через объекты организации  общественного питания, не имеющие залов обслуживания посетителей                  1,0 0,8
11 Размещение  рекламы  на  транспортных средствах 1,0
1,0
12 Распространение  наружной  рекламы  с использованием  рекламных конструкций (за исключением рекламных конструкций с автоматической сменой изображения и электронных табло), в тч. :        
12.1 С  площадью  информационного  поля не более 18 квадратных метров           0,25 0,25
12.2 С площадью информационного поля более 18 квадратных метров           0,2 0,2
13 Распространение  наружной  рекламы  с использованием  рекламных конструкций с  автоматической сменой изображения, в т.ч.:    
13.1

С  площадью  информационного  поля не более 18 квадратных метров          

0,25 0,25
13. 2 С площадью информационного поля более 18 квадратных метров       0,2 0,2
14 Распространение    наружной   рекламы посредством  электронных табло, в т.ч.:    
14.1 С  площадью  информационного  поля не более 18 квадратных метров         0,25 0,25
14.2 С площадью информационного поля более 18 квадратных метров    0,2 0,2
15 Оказание   услуг   по   передаче   во временное     владение    и(или)    в пользование  торговых  мест, расположенных в объектах стационарной торговой  сети,  не  имеющих торговых залов,     объектов    нестационарной торговой   сети,   а  также  объектов организации общественного питания, не имеющих       залов      обслуживания посетителей,  если площадь каждого из них не превышает 5 квадратных метров 1,0 0,8
16 Оказание   услуг   по   передаче   во временное     владение    и(или)    в пользование  торговых  мест, расположенных в объектах стационарной торговой  сети,  не  имеющих торговых залов,     объектов    нестационарной торговой   сети,   а  также  объектов организации общественного питания, не имеющих       залов      обслуживания посетителей,  если площадь каждого из них превышает 5 квадратных метров 0,7 0,55
17 Розничная  торговля,   осуществляемая через объекты  стационарной  торговой сети, имеющие торговые  залы,  в  т. ч.:    
17.1 Объекты стационарной  торговой  сети, имеющие   торговые  залы,  в  которыхобъем реализации одной  группы  товаров, определяемой на  основании ГОСТа Р 51303-99 «Торговля. Термины и определения», утвержденного постановлением Госстандарта России от 11  августа 1999 года N 242-ст, составляет не менее 80 процентов в стоимостном  выражении в общем объеме реализации товаров, реализующие:                       
17.1.1 Продукцию, облагаемую акцизами 1,0 1,0
17.1.2 Вычислительную технику,  телерадиотовары, музыкальные инструменты;  средства связи; фарфор, хрусталь, ювелирные изделия; средства коррекции  зрения 1,0 0,8
17. 1.3 Хлеб и хлебобулочную продукцию; молоко и молочную продукцию, детское  питание и диабетическую продукцию,  товары детского ассортимента; цветы живые, семена, саженцы, рассаду,  посадочные материалы                     0,3 0,1
17.1.4 Товары, принятые от граждан на комиссионных условиях (кроме аудио- и  видеотехники,  компьютеров  и   средстсвязи) 0,07 0,07
17.1.5 Иные виды продукции 0,5 0,4
17.2 Иные  объекты  стационарной  торговой сети, имеющие торговые залы, работающие не менее 20 часов в сутки 1,0 0,8
17.3 Иные  объекты  стационарной  торговой сети, имеющие торговые залы, работающие менее 20 часов в сутки 0,5 0,4

Коэффициент К2 для ЕНВД на 2021 год

В случае применения такой системы налогообложения, как единый налог на вмененный доход (ЕНВД) при расчете налога применяются коэффициенты, которыми корректируется базовая доходность. Это коэффициенты К1 и К2. Коэффициент К1 установлен Минэкономразвития в размере 1,915, а коэффициент К2 устанавливается местными властями субъектов РФ в размере, зависящем от особенностей ведения бизнеса в том или ином регионе. В статье рассмотрим, как узнать коэффициент К2 для ЕНВД на 2021 год в своем регионе.

Порядок расчета ЕНВД

ЕНДВ представляет собой такой режим налогообложения, при котором уплата налога осуществляется с вмененного дохода.При этом вмененный доход не зависит от полученной налогоплательщиком прибыли, он предусматривается действующим законодательством. На фактически полученные доходы налогоплательщиком, данный налог не начисляется.

Нормативные акты устанавливают базовую доходность по отдельным видам деятельности, по которым может применяться ЕНВД. Базовая доходность в обязательном порядке привязывается к физическим показателям. К примеру, если деятельность связана с услугами по перевозке грузов, то базовая доходность устанавливается для каждой отдельно взятой единицы транспорта. Что касается розничной торговли, то базовая доходность привязывается к 1 кв.м используемой в работе площади. Таким образом, оказывать влияние на налоговую нагрузку при ЕНВД компания и ИП сможет только при изменении физического показателя.

Важно! В каждом субъекте РФ, путем применения корректирующего коэффициента, может устанавливаться своя величина базовой доходности.

Единый налог при такой системе налогообложения как ЕНВД рассчитывается по следующей формуле:

ЕНВД = БД х (ФП1 + ФП2 + ФП3) х К1 х К2 х НС, где

БД – базовая доходность за месяц;

ФП1, ФП2 и ФП3 – физический показатель за первый, второй и третий месяц квартала соответственно;

К1 и К2 – коэффициенты, корректирующие базовую доходность;

НС – ставка налога.

Для определения величины базовой доходности, необходимо обратиться к Налоговому кодексу (п.3 ст.346.29 НК РФ). Выбрав свой вид деятельности, можно будет узнать значение базовой доходности. Полученная сумма корректируется на коэффициенты К1 и К2.

Коэффициент К1 для расчета ЕНВД

При расчета налога при ЕНВД на коэффициент-дефлятор К1 умножают базовую доходность. Коэффициент К1 учитывает изменение цен на товары (услуги и товары) в прошедшем периоде. Значение данного коэффициента утверждает на каждый календарный год Минэкономразвития. К1 на 2021 года для расчета ЕНВД установлен в размере 1,915. В сравнении с прошлым годом, коэффициент-дефлятор увеличился на 2,5%.

Коэффициент К2 для ЕНФД на 2021 год

Помимо корректировки единого налога, базовую доходность также умножают на коэффициент К2. Данный корректирующий коэффициент К2 учитывает особенности ведения коммерческой деятельности. К таким особенностям относят сезонность, режим рабочего времени, ассортимент продукции (работ и услуг), место ведения деятельности и т.д.

Значение данного коэффициента утверждается местными органами самоуправления на календарный год (или больший срок) в размере от 0,005 до 1. Если до начала календарного года властями не был утвержден новый размер коэффициента К2, то в течение следующего года действует то же значение, что и было установлено на предыдущий год.

Читайте также статью ⇒ НАЧИСЛЕНИЕ ЕНВД ПРОВОДКИ

Для чего требуется коэффициент К2

Коэффициент К2 является региональным дефлятором, главной особенностью которого является возможность корректировки налога ЕНФД в меньшую сторону, либо сохранение размера налога на предельном уровне.

Устанавливая то или иное значение коэффициента, власти субъектов РФ стимулируют предпринимателей открывать новые направления в бизнесе в конкретной местности. Данный принцип отлично работает в небольших населенных пунктов, в которых организация нового бизнеса происходит проще и обходится дешевле, чем в крупных мегаполисах.

Где найти коэффициент К2 для расчета ЕНВД на 2021 год

Как уже отмечалось выше, К2 является коэффициентом, который устанавливается местными органами власти. Найти нормативный документ с утвержденным значением К2 для своей организации или ИП можно на сайте ФНС. Для поиска в разделе «Деятельность» следует выбрать «Налогообложение в РФ» и перейти в раздел «Действующие в РФ налоги и сборы». После этого на странице нужно будет найти «Специальные налоговые режимы» и выбрать режим ЕНВД. И уже здесь можно будет найти «Особенности регионального законодательства».

Читайте также статью ⇒ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЕНВД

Коэффициент К2 в Москве и Санкт-Петербурге

Согласно закона г. Москвы №45 от 2012 года, такой режим налогообложения как ЕНВД на территории города Москвы не применяется с 2014 года. Кроме того, данный налоговый режим не действует и в Московской области. Будет ли возобновлен ЕНВД в Москве и области – это маловероятно, потому что данный режим налогообложения планируется полностью отменить уже с 1 января 2021 года.

Найдем значение коэффициента К2 на примере Санкт-Петербурга. В Санкт-Петербурге значение данного коэффициента установлено законом 299-35 «О введении на территории Санкт-Петербурга системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности». Посмотрев закон, можно будет узнать, какое значение коэффициента К2 установлено на 2021 год. Согласно данного документа, К2 применяется исходя из того, в какой именно зоне муниципального образования ведется предпринимательская деятельности. Всего предусматривается две таких зоны:

Вид деятельностиКоэффициент К2 в г. Санкт-Петербург
1 зона2 зона
Оказание ветуслуг в лечебницах0,60,6
Автослуги по перевозке пассажиров0,250,25
Автослуги по перевозке грузов11,1
Развозная/разносная розничная торговля10,8
Услуги общепита (без залов для обслуживания)10,8

Как рассчитать коэффициент К2

Иногда события складываются так, что для применяемого вида деятельности местным нормативным документом предусматривается несколько К2, а дополнительных условий нет. То есть установлены подкоэффициенты. Тогда все показатели необходимо перемножить и полученный результат не должен быть больше единицы. Например, если для определенного вида деятельности местным законодательным актом установлены следующие значения коэффициента: 1; 0,4 и 0,8, то для того, чтобы скорректировать базовую доходность и определить размер налога необходимо использовать К2=0,832. При этом значение необходимо округлить до 3 знаков после запятой.

В соответствии со ст. 346.29 НК РФ, К2 должен быть установлен в пределах от 0,005 до 1. То есть значение данного коэффициента не может быть меньше 0,005, но не должно превышать единицу. Когда местные органы самоуправления не установили значение данного коэффициента, то при расчете ЕНВД он не учитывается.

Коэффициент К2 для ЕНВД на 2021 год в Крыму

На сегодняшний день для Крыма установлены самые лояльные налоговые условия. Для развития бизнеса в Республике Крым для бизнесменов предусматриваются различные льготы и дотации.  За последние несколько лет местные власти не раз снижали размер К2 для деятельности, связанной с торговлей и общепитом. Целью снижения коэффициента является создание благоприятных условий для указанных направлений деятельности. Рассмотрим некоторые значение коэффициента К2, установленные в курортных городах Республики на 2021 год:

Вид деятельностиЗначение коэффициента К2
ЯлтаЕвпаторияАлушта
Разносная торговля0,20,7140,32
Розничная торговля в залах до 5 кв.м0,30,4460,32
Услуги, связанные с временным размещением и проживанием0,150,2840,3
Перевозка пассажиров (для ТС более 15 мест)0,80,5480,48

Важно! ЕНВД в 2021 году в Крыму рассчитывается по ставке 4%.

Коэффициент К2 для ЕНВД на 2021 год в северных районах

В северных районах с тяжелыми климатическими условиями предусматриваются пониженные размены коэффициента К2 в отношении деятельности по транспортировке и доставке груза. Пониженная налоговая нагрузка по отношении к этим направлениям обусловлена облегчить сложные условия с логистикой, связанные с природными условиями. Например, в Республике Бурятия установлены такие значения коэффициента К2 для автотранспортных услуг по перевозке пассажиров:

  • для ТС до 12 мест – 0,4;
  • для ТС от 13 до 23 мест – 0,3;
  • для ТС от 24 до 29 мест – 0,16;
  • для ТС от 30 мест – 0,13.

Для Тюмени К2 установлены в следующих размерах для автотранспортных услуг по перевозке пассажиров:

  • для ТС до 4 мест – 1;
  • для ТС от 4 до 18 мест – 0,7;
  • для ТС от 19 до 40 мест – 0,35;
  • для ТС от 40 мест – 0,3.

В Южно-Сахалинске снижена налоговая нагрузка для перевозчиков, оказывающих услуги по перевозке пассажиров на авто более 20 мест. Коэффициент К2 для данных налогоплательщиков установлен в размере 0,005. Для перевозчиков на ТС до 20 мест и грузоперевозчиков коэффициент К2 1. То есть ЕНВД они уплачивают в полном размере.

Общество · Новости Архангельска и Архангельской области. Сетевое издание DVINANEWS

Сегодня, 27 ноября 2019 года, на сессии Архангельской городской Думы принято решение о снижении на территории МО «Город Архангельск» корректирующего коэффициента базовой доходности К2 по единому налогу на вмененный доход для предпринимателей, осуществляющих розничную торговлю по кодам 07 и 09. Решение вступает в силу с 1 января 2020 года. 

— Непростое, но долгожданное решение по коэффициенту К2 состоялось на сессии Архангельской городской Думы. К2 понизили на один пункт для предпринимателей, работающих в сфере торговли по кодам деятельности 07 и 09, – отметила бизнес-уполномоченный Ольга Горелова.

Работа по вопросу снижения К2 для предпринимателей велась аппаратом уполномоченного с февраля текущего года. В адрес бизнес-омбудсмена поступило около 300 обращений.

Работа велась и с предпринимателями, которые  доверили представлять свои законные интересы Ольге Гореловой, и с инициаторами первоначального решения, коллегами-депутатами областного Собрания и городской Думы, налоговой инспекцией, Общественной палатой Архангельской области.

— Сегодняшнее решение для многих предпринимателей – это незначительное, но все-таки понижение суммы ЕНВД в 2020 году. Жаль, что обсуждали и принимали компромиссное решение долго. Не все принимают позицию снижения. Но мне кажется, что пора применять в городе и такие меры поддержки предпринимателей, которые создают более комфортные и конкурентоспособные условия для ведения бизнеса в Архангельске, которые сохраняют предпринимателей и рабочие места, – отметила в ходе выступления на сессии  Ольга Горелова.

В пояснительной записке указано, что данные изменения направлены на поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства и снижение налогового бремени на предпринимателей-налогоплательщиков.

Решение здесь.

Льгота по налогу в размере 50%

Кроме того, с целью снижения финансовой нагрузки на бизнес, выравнивания конкурентных условий для юридических и физических лиц уполномоченным в адрес главы МО «Город Архангельск» Игоря Годзиша и председателя Архангельской городской Думы Валентины Сыровой было направлено обращение с просьбой пересмотреть решение Архангельской городской Думы от 26. 11.2014 № 186 «О налоге на имущество физических лиц на территории муниципального образования «Город Архангельск».

— Выражаю благодарность предпринимателям за привлечение внимания и к этому вопросу. Сегодня на сессии также была введена льгота по налогу на имущество физических лиц в размере 50% для тех, кто зарегистрирован на территории города Архангельска и имеет объекты налогообложения, включенные в перечень объектов административно-делового и торгового назначения.  В соответствии с пунктом 7 статьи 378.2 Налогового кодекса Российской Федерации для них теперь ставка по налогу составляет 1%. Это хорошая новость для индивидуальных предпринимателей, – акцентировала Ольга Горелова. — Моя позиция – пересмотр межбюджетных отношений с мотивацией для муниципалитетов развивать и поддерживать бизнес и предприимчивых людей на своей территории.

Пресс-служба уполномоченного при Губернаторе Архангельской области по защите прав предпринимателей

К2 в населенных пунктах Краснодарского края для расчета ЕНВД

№ п/п

Муниципальное образование

Виды деятельности, в отношении которых можно применять ЕНВД. Значение коэффициента К2

1

Абинский муниципальный район

2

Апшеронский муниципальный район

3

Белоглинский муниципальный район

4

Белореченский муниципальный район

5

Брюховецкий муниципальный район

6

Выселковский муниципальный район

7

Гулькевичский муниципальный район

8

Динской муниципальный район

9

Ейский муниципальный район

10

Кавказский муниципальный район

11

Калининский муниципальный район

  

12

Каневской муниципальный район

13

Кореновский муниципальный район

14

Красноармейский муниципальный район

15

Крыловский муниципальный район

16

Крымский муниципальный район

17

Курганинский муниципальный район

18

Кущевский муниципальный район

19

Лабинский муниципальный район

20

Ленинградский муниципальный район

21

Мостовский муниципальный район

22

Новокубанский муниципальный район

23

Новопокровский муниципальный район

24

Отрадненский муниципальный район

25

Павловский муниципальный район

26

Приморско-Ахтарский муниципальный район

 

27

Северский муниципальный район

28

Славянский муниципальный район

29

Староминский муниципальный район

30

Тбилисский муниципальный район

31

Темрюкский муниципальный район

32

Тимашевский муниципальный район

33

Тихорецкий муниципальный район

34

Туапсинский муниципальный район

35

Успенский муниципальный район

36

Усть-Лабинский муниципальный район

37

Щербиновский муниципальный район

38

город Краснодар

39

город-курорт Анапа

40

город Армавир

41

город-курорт Геленджик

42

город Горячий Ключ

43

город Новороссийск

44

город-курорт Сочи

Корректирующим коэффициентом базовой доходности к2 является, соотношение 2 к 1

Все статьи Увеличение значения К2 должно быть экономически обоснованным (Еременко Н. Н.)

Подпунктом 11 п. 1 Перечня поручений по реализации Послания Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 04.12.2014 N Пр-2821 в целях недопущения ухудшения положения налогоплательщиков (физических лиц и организаций) предусмотрено обеспечить в период с 2015 г. по 2018 г. включительно неизменность условий налогообложения и уплаты страховых взносов в ПФР, ФСС и ФФОМС, определенных до 01.01.2015 соответственно законодательством РФ о налогах и сборах и законодательством РФ о страховых взносах.
Вместе с тем система налогообложения в виде ЕНВД для отдельных видов деятельности устанавливается Налоговым кодексом и вводится в действие нормативными правовыми актами представительных органов муниципальных районов, городских округов, законами городов федерального значения Москвы и Санкт-Петербурга (ст. 346.26 НК РФ). В компетенции указанных органов власти находятся закрепление в нормативных правовых актах видов предпринимательской деятельности, подлежащих переводу на «вмененку» (в пределах перечня, предусмотренного п. 2 ст. 346.26 НК РФ), а также утверждение значений корректирующего коэффициента К2 в отношении каждого вида предпринимательской деятельности, учитывающего совокупность особенностей его ведения.
Вправе ли налогоплательщик оспорить увеличение чиновниками значения К2? В каких случаях это является допустимым? На чьей стороне в итоге оказываются судебные органы?

Напомним…

Базой для исчисления суммы ЕНВД признается величина вмененного дохода, рассчитываемая как произведение базовой доходности по определенному виду предпринимательской деятельности, исчисленной за налоговый период, и величины физического показателя, характеризующего данный вид деятельности.
Для исчисления суммы единого налога в зависимости от вида предпринимательской деятельности используются физические показатели, характеризующие определенный вид предпринимательской деятельности, и базовая доходность в месяц (п. 3 ст. 346.29 НК РФ).
Базовая доходность при этом корректируется (умножается) на коэффициенты К1 и К2.

Корректирующий коэффициент К2

В соответствии с п. 6 ст. 346.29 НК РФ при определении величины базовой доходности представительные органы муниципальных районов, городских округов, законодательные (представительные) органы государственной власти городов федерального значения Москвы, Санкт-Петербурга и Севастополя могут корректировать (умножать) базовую доходность на корректирующий коэффициент К2.
Корректирующий коэффициент К2 определяется как произведение установленных нормативными правовыми актами значений, учитывающих влияние на результат предпринимательской деятельности факторов, предусмотренных ст. 346.27 НК РФ.
К факторам (условиям), оказывающим влияние на результат предпринимательской деятельности, облагаемой ЕНВД, и подлежащим учету при определении значений корректирующего коэффициента К2, названная статья относит особенности ведения предпринимательской деятельности, в том числе ассортимент товаров (работ, услуг), сезонность, режим работы, величину доходов, особенности места ведения предпринимательской деятельности, площадь информационного поля электронных табло, площадь информационного поля наружной рекламы с любым способом нанесения изображения, площадь информационного поля наружной рекламы с автоматической сменой изображения, количество автобусов любых типов, трамваев, троллейбусов, легковых и грузовых автомобилей, прицепов, полуприцепов и прицепов-роспусков, речных судов, используемых для распространения и (или) размещения рекламы, и иные особенности.
Как мы уже говорили, согласно п. 3 ст. 346.26 НК РФ нормативными правовыми актами представительных органов муниципальных районов, городских округов, законами городов федерального значения Москвы, Санкт-Петербурга и Севастополя устанавливаются, в частности, значения корректирующего коэффициента К2, учитывающие особенности ведения предпринимательской деятельности. Так, в соответствии с п. 7 ст. 346.29 НК РФ значения К2 определяются для всех категорий налогоплательщиков на период не менее чем календарный год и могут быть установлены в пределах от 0,005 до 1 включительно.
Ключевой вопрос. Насколько правомерным будет являться резкое повышение органами власти значения коэффициента К2 по сравнению со значением, действовавшим в предыдущий налоговый период?

Решение вопроса

Прежде чем непосредственно подойти к рассмотрению поставленной проблемы, отметим, что, по мнению контролирующих органов, решение вопроса об установлении оптимальной налоговой нагрузки на «вмененщика» относится к компетенции представительных органов муниципальных районов, городских округов. Для его решения налогоплательщикам при уплате ЕНВД следует обращаться за разъяснениями именно в данные органы власти (Письма Минфина России от 07.05.2015 N N 03-11-11/26456, 03-11-11/26486, от 13.04.2015 N 03-11-11/20884, от 20.02.2015 N 03-11-11/8130).
Из перечисленных Писем финансистов следует, что при возникновении ситуации, связанной с резким повышением значения коэффициента К2, «вмененщик» может обратиться в соответствующие органы местной власти, где он, по сути, получит соответствующие пояснения и, что самое главное, экономическое обоснование данным действиям чиновников.
А что дальше? Ответ очевиден. Удовлетворившись представленными разъяснениями, налогоплательщик исчисляет и уплачивает единый налог в соответствии с увеличенным значением корректирующего коэффициента. Причем сумма налога от подобных нововведений порой в разы превышает сумму, уплаченную в предыдущем налоговом периоде. В ином же случае (если представленные пояснения чиновников местной власти «вмененщику» покажутся необоснованными и недостаточными) можно обратиться в суд с заявлением о признании недействительными пунктов нормативного правового акта представительных органов власти об увеличении значений коэффициента К2.
Что из этого может выйти?

Увеличение значения К2 должно быть экономически обоснованным (Еременко Н.Н.)

Дабы не быть голословными, приведем пример из арбитражной практики: будем опираться на решение судебных органов, рассмотревших спор о правомерности резкого увеличения значения коэффициента К2 (Постановление АС ЗСО от 12.02.2015 N Ф04-14852/2014 по делу N А27-12415/2014).
Городской совет депутатов одного из муниципальных образований внес изменения в постановление о ЕНВД, в соответствии с которыми были увеличены значения подкоэффициентов для определения корректирующего коэффициента базовой доходности К2 с 0,39 до 1 для всех видов деятельности в зависимости от места ее осуществления «вмененщиком» на территории города.
Индивидуальный предприниматель, применяющий систему налогообложения в виде ЕНВД, счел такое решение не соответствующим налоговому законодательству и усмотрел в этом нарушение прав хозяйствующего субъекта, осуществляющего деятельность на территории данного муниципального образования. По его мнению, увеличение чиновниками значения подкоэффициента в зависимости от места осуществления предпринимательской деятельности с 0,39 до 1 и определение единого показателя для всех улиц города являются произвольными и необоснованными.
В ходе судебного разбирательства было установлено, что изменение данного показателя повлекло за собой увеличение корректирующего коэффициента К2 и размера подлежащего уплате предпринимателем ЕНВД (в три раза по сравнению с предыдущим налоговым периодом).
Суды трех инстанций поддержали налогоплательщика, указав на положения п. п. 1, 3 ст. 3 НК РФ, которыми установлены основные начала законодательства о налогах и сборах:
— каждое лицо должно уплачивать законно установленные налоги и сборы;
— законодательство о налогах и сборах основывается на признании всеобщности и равенства налогообложения;
— при установлении налогов учитывается фактическая способность налогоплательщика к уплате налога;
— налоги и сборы должны иметь экономическое основание и не могут быть произвольными;
— недопустимы налоги и сборы, препятствующие реализации гражданами своих конституционных прав.
Арбитры, основываясь на правовой позиции КС РФ, изложенной в Определениях от 09.04.2001 N 82-О и от 16.11.2006 N 475-О, заявили, что по своей правовой природе «вмененка» представляет собой специальный налоговый режим в сфере малого и среднего предпринимательства, при котором уплата большинства федеральных, региональных и местных налогов и сборов заменяется единым платежом. Данное законодательное регулирование не направлено на ухудшение положения налогоплательщиков и не должно приводить к этому, поскольку при установлении и исчислении ЕНВД обеспечивается такой принцип налогового законодательства, как учет фактической способности хозяйствующего субъекта к уплате налога.
С учетом изложенного определение размера корректирующего коэффициента К2 в пределах, установленных п. 7 ст. 346.29 НК РФ, не может быть осуществлено произвольно, без учета совокупности особенностей ведения предпринимательской деятельности.
Как указал Президиум ВАС РФ (Постановление от 28.07.2009 N 3703/09), установление коэффициента К2 в отсутствие экономического обоснования может не выполнять своего корректирующего назначения. Исчисленный таким образом единый налог не будет отвечать требованиям ст. 3 НК РФ.
На основании вышесказанного, а также недопустимости введения дополнительных и необоснованных обременений, ухудшающих материально-финансовое положение «вмененщика», арбитры предложили городским чиновникам представить необходимое экономическое обоснование значения установленного коэффициента.
В ответ на данное предложение в качестве обоснования была названа необходимость новых поступлений в бюджет. При этом чиновники сослались на то, что их действия по определению значений К2 не вышли за рамки предусмотренных п. 7 ст. 346.29 НК РФ показателей.
Судебными органами не было принято во внимание подобное объяснение. Арбитры указали, что органом местной власти не приведены доводы, сопровождающиеся расчетами, послужившие основанием изменения различных подкоэффициентов для отдельных улиц района города и установления единого значения подкоэффициента для всех улиц района. Чиновникам также следовало представить доказательства одинакового влияния расположения хозяйствующих субъектов на указанной территории на результат их предпринимательской деятельности.
Ссылка же депутатов на установление значения корректирующего коэффициента К2 в пределах, обозначенных в п. 7 ст. 346.29 НК РФ, по мнению судов, не освобождает их от необходимости при определении размера данного показателя учитывать влияние на результат предпринимательской деятельности конкретных факторов, в том числе места ведения предпринимательской деятельности.
В итоге судейский вердикт: значение подкоэффициентов определено произвольно, оно не основано на аналитических, статистических и иных данных, подтверждающих экономическую обоснованность установления повышающего значения корректирующего коэффициента К2.
Следует отметить, что по итогам рассмотрения данного судебного дела в Верховный Суд поступили кассационные жалобы городского Совета народных депутатов, администрации города, а также кассационное представление Генеральной прокуратуры РФ. Однако Определением ВС РФ от 27.05.2015 N 304-КГ15-4659 было отказано в передаче кассационных жалоб и представления для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда.
На основании указанного судебного решения власти города обязаны внести изменения в постановление, скорректировав значения коэффициента К2.

К сведению. Как показала информация с сайта городского Совета народных депутатов того города, в котором произошла описанная ситуация, чиновники действительно внесли соответствующие изменения в постановление, касающееся уплаты ЕНВД на территории данного муниципального образования. Новым документом они признали утратившей силу норму в прежней редакции, устанавливающей предельные значения корректирующего коэффициента К2.

Если вы не нашли на данной странице нужной вам информации, попробуйте воспользоваться поиском по сайту:

Например, вычислить, сколько процентов составляет число 52 от числа 400.

По правилу: 52 : 400 * 100 — 13 (%).

Обычно такие отношения встречаются в задачах, когда величины заданы, а нужно определить, на сколько процентов вторая величина больше или меньше первой (в вопросе задачи: на сколько процентов перевыполнили задание; на сколько процентов выполнили работу; на сколько процентов снизилась или повысилась цена и т. д.).

Решения задач на процентное отношение двух чисел редко предполагают только одно действие.

Размер коэффициента К2 налога ЕНВД

Чаше решение таких задач состоит из 2-3 действий.

Примеры.

1. Завод должен был за месяц изготовить 1 200 изделий, а изготовил 2 300 изделий. На сколько процентов завод перевыполнил план?

1-й вариант
Решение:
1 200 изделий — это план завода, или 100% плана.
1) Сколько изделий изготовил завод сверх плана?
2 300 — 1 200 = 1 100 (изд.)

2) Сколько процентов от плана составят сверхплановые изделия?
1 100 от 1 200 => 1 100 : 1 200 * 100 = 91,7 (%).

2-й вариант
Решение:
1) Сколько процентов составляет фактический выпуск изделий по сравнению с плановым?
2 300 от 1 200 => 2 300 : 1 200 * 100 = 191,7 (%).

2) На сколько процентов перевыполнен план?
191,7 — 100 = 91,7 (%)
Ответ: на 91,7%.

2. Урожайность пшеницы в хозяйстве за предыдущий год составила 42 ц/га и была занесена в план следующего года. В следующем году урожайность снизилась до 39 ц/га. На сколько процентов был выполнен план следующего года?

1-й вариант
Решение:

42 ц/га — это план хозяйства на этот год, или 100% плана.

1) На сколько снизилась урожайность по сравнению
с планом?
42 — 39 = 3 (ц/га)

2) На сколько, процентов план не довыполнен?
3 от 42 => 3 : 42 * 100 = 7.1 (%).

3) Насколько процентов выполнен план этого года?

100 — 7,1 = 92,9 (%)

2-й вариант
Решение:
1) Сколько процентов составляет урожайность этого гола по сравнению с планом?
39 от 42 39 : 42 • 100 — 92,9 (%).
Ответ: 92,9%.

Узнать К2 ЕНВД для своего региона, области, К1 ЕНВД дефлятор

Какое значение коэффициента К2 по ЕНВД установлено на 2018 год

Соотношение 1 к 11

Людмила Балахонова 2

                                   Но, задыхаясь словно от гнева я,
                                   Объяснил толково я: главное,
                                   Что у них толчковая — левая,
                                   А у меня толчковая — правая!
                                           
                                           В.Высоцкий

Тридцать три одноклассника в левом углу спортзала,
А трое лобастеньких — в правом.
Разбег, толчок — нормы сдают на ГТО значок.
И это не было пыткой, и из последней попытки
Покорится и та, недосягаемая, высота.
 
Если ж не прыгать и не стоять на месте —
Все идут по кругу вместе, если
С левотолчковой — по часовой.
Эти ж — с обратной резьбой —
Их не закрутишь и не вобьёшь:
Не реагируют на призыв «Даёшь» —
Это особый крепёж.
 
Все маршируют левый марш,
Могут кричать: «Слава», «Наш».
Лишь небольшая когорта
Лобное место займёт спокойно, гордо.
Могут стоять с транспарантами,
Не побояться спорить с гигантами.
Стоят и знают — правое дело,
Поэтому не так оголтелы.
 
Гайки закручены, винты, до упора — буравчики.
В общем, довольны все своим хавчиком.
Когда всё внутрь, а не наружу —
Такой порядок везде обнаружен.
Правые отвергнут этот делёж —
Вектор свободы не согнёшь.
Будут твёрдо на земле стоять,
Их покровитель — планета,
которая не вращается вспять.
 
p.s. поделюсь недавно «снизошедшим откровением»:
      Может прежде, чем записывать в гении,
      Надо смотреть не на «очки»,
      А с какой ноги — толчки…

                                           27.03.2014

© Copyright: Людмила Балахонова 2, 2014
Свидетельство о публикации №114032706052

Список читателей / Версия для печати / Разместить анонс / Заявить о нарушении

Другие произведения автора Людмила Балахонова 2

Рецензии

Написать рецензию

Другие произведения автора Людмила Балахонова 2

ООО «К-2»

«К-2», ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ
Регион:Челябинская область, г.

Коэффициент-дефлятор К2 для ЕНВД на 2018 год

Челябинск

Виды деятельности (по кодам ОКВЭД):
Строительство
   Производство общестроительных работ

Дополнительные виды деятельности ООО «К-2»:
Производство общестроительных работ
Устройство покрытий зданий и сооружений
Производство прочих строительных работ

ОКВЭД 2017:
Строительство
   Строительство зданий
      Строительство жилых и нежилых зданий

Регистрация компании:
Фирма ООО «К-2» зарегистрирована 17 марта 2005 года. Регистратор – Инспекция Федеральной налоговой службы по Металлургическому району г. Челябинска.

Организационно-правовая форма:
Общества с ограниченной ответственностью

Классификация по ОКОГУ:
Организации, учрежденные гражданами

Вид собственности:
Частная собственность

ОГРН: 1057423004385
ИНН: 7450036786
КПП: 745001001
ОКПО: 75424864
ОКАТО: 75401372000

Отзывы:

Отзывов на данную компанию не найдено.

Адрес:454038, г. ЧЕЛЯБИНСК, ул. ХЛЕБОЗАВОДСКАЯ, д. 1
Телефон: —
Факс: —
E-mail: —
Веб-сайт: —

«К-2», ООО, краткая справка

Компания зарегистрирована 17 марта 2005 года (Инспекция Федеральной налоговой службы по Металлургическому району г. Челябинска). Полное название: «К-2», ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ, ОГРН: 1057423004385, ИНН: 7450036786. Регион: Челябинская область, г. Челябинск. Фирма ООО «К-2» расположена по адресу: 454038, г. ЧЕЛЯБИНСК, ул. ХЛЕБОЗАВОДСКАЯ, д. 1. Основной вид деятельности: «Строительство / Производство общестроительных работ». Дополнительные направления: «Устройство покрытий зданий и сооружений», «Производство прочих строительных работ», «Производство общестроительных работ».

Если вы считаете, что информация о компании, размещенная на этой странице устарела, неверна или каким-то образом ущемляет ваши права — сообщите нам об этом по адресу [email protected] — и мы примем необходимые меры.

К2 для ЕНВД в 2020 году

В одной из недавних статей мы рассказывали, как рассчитать ЕНВД в 2020 году. Формула, которую мы там привели, содержит два коэффициента-дефлятора: К1 и К2.

С первым всё понятно. Минэкономразвития уже установил значение К1 на 2020 год – 2,005.

А вот второй коэффициент устанавливается региональным законодательством. К тому же, его значение зависит от того, какую предпринимательскую деятельность осуществляет плательщик ЕНВД. Поэтому информация в местных законодательных актах представлена в виде таблицы, в которой указан вид деятельности и соответствующее ему значение К2.


К2 для ЕНВД в 2020 году по регионам

В законодательном акте каждого региона содержится своя таблица с видами деятельности и коэффициентами. Чтобы ознакомиться с ними, выберите в списке свой регион и нажмите на него. По ссылке вы перейдёте на ту страницу на сайте ФНС, которая соответствует вашему региону.

01 Республика Адыгея

02 Республика Башкортостан

03 Республика Бурятия

04 Республика Алтай

05 Республика Дагестан

06 Республика Ингушетия

07 Кабардино-Балкарская Республика

08 Республика Калмыкия

09 Карачаево-Черкесская Республика

10 Республика Карелия

11 Республика Коми

12 Республика Марий Эл

13 Республика Мордовия

14 Республика Саха (Якутия)

15 Республика Северная Осетия-Алания

16 Республика Татарстан

17 Республика Тыва

18 Удмуртская Республика

19 Республика Хакасия

20 Чеченская Республика

21 Чувашская Республика

22 Алтайский край

23 Краснодарский край

24 Красноярский край

25 Приморский край

26 Ставрополь и Ставропольский край

27 Хабаровский край

28 Амурская область

29 Архангельская область и Ненецкий АО

30 Астраханская область

31 Белгородская область

32 Брянская область

33 Владимирская область

34 Волгоградская область

35 Вологодская область

36 Воронеж и Воронежская область

37 Ивановская область

38 Иркутская область

39 Калининградская область

40 Калужская область

41 Камчатский край

42 Кемеровская область

43 Кировская область

44 Костромская область

45 Курганская область

46 Курская область

47 Ленинградская область

48 Липецкая область

49 Магаданская область

50 Московская область

51 Мурманская область

52 Нижегородская область

53 Новгородская область

54 Новосибирская область

55 Омская область

56 Оренбургская область

57 Орел и Орловская область

58 Пензенская область

59 Пермский край

60 Псковская область

61 Ростовская область

62 Рязанская область

63 Самарская область

64 Саратовская область

65 Сахалинская область

66 Свердловская область

67 Смоленская область

68 Тамбовская область

69 Тверская область

70 Томская область

71 Тульская область

72 Тюменская область

73 Ульяновская область

74 Челябинская область

75 Забайкальский край

76 Ярославская область

77 город Москва

78 Санкт-Петербург

79 Еврейская автономная область

86 Ханты-Мансийский автономный округ-Югра

87 Чукотский АО

89 Ямало-Ненецкий автономный округ

91 Республика Крым

92 город Севастополь


Подробные расчеты вспышки дуги с использованием Mathcad Express и Etap 19.0

Ранее мы писали подробный блог об основных изменениях в недавно утвержденном стандарте IEEE 1584-2018. Если вы еще не проверяли его, нажмите здесь!

Теперь в этом блоге мы объясним расчеты вспышки дуги, которые используются в официальном стандарте IEEE 1584-2018, очень простым и интуитивно понятным способом.

Многие программы Arc flash, включая:

Выполняет вычисления дугового разряда в задней части и выдает только окончательный результат в виде таблиц, отчета и меток дугового разряда.Таким образом, пользователь не сможет понять идею ручных расчетов, но, как инженер по энергетическим системам или инженер по защите, вы должны знать о ручных расчетах, на которых основаны или основаны все расчеты исследования дугового разряда.

В этом блоге мы ограничим наше обсуждение только расчетами вспышки дуги HV , которые широко используются в приложениях высокого напряжения. Мы выполним ручные расчеты для исследования вспышки дуги в соответствии с последним стандартом IEEE 1584-2018.

Мы только что запустили нашу серию Power Systems Engineering Vlog , и в этой серии мы собираемся поговорить о всевозможных различных исследованиях и комментариях по разработке энергетических систем. Мы рассмотрим различные блоги, написанные AllumiaX. Это весело, это весело, по сути, это видеоблог, и мы надеемся, что вы, , присоединитесь к нам, и получите от этого пользу.
Частный сценарий или случай:

Рассмотрим линию Model One для распределительного устройства 15 кВ (система высокого напряжения) с конфигурацией электродов HCB, которую мы сделали на Etap 19.0 версия.

Причина, по которой мы выбрали распределительное устройство на 15 кВ, заключается в том, что мы хотим проанализировать результаты для вспышки дуги высокого напряжения.

Предположения:
Входные параметры Значение
Напряжение (Voc) 13,8 кВ
Зазор между проводниками (G) 152 мм
Рабочее расстояние (D) 914 мм
Высота SWGR 1321 мм
Ширина SWGR 1270 мм
Глубина SWGR 1143 мм
Максимальный ток короткого замыкания (Isc) 18.241 кА
* SWGR относится к распределительным устройствам.

Расчет опасности дугового разряда в 5 этапов с использованием последнего стандарта IEEE 1584-2018:

IEEE 1584-2018 предоставил сводку шагов, необходимых для применения к этой модели, а именно:

  1. Определите ток дуги (I arc )
  2. Определите продолжительность дуги (T) или время устранения короткого замыкания (T , ошибка ), используя тот же ток дуги, который определен в «Шаге № 1».
  3. Определите поправочный коэффициент размера коробки (CF)
  4. Для определения падающей энергии (I.E)
  5. Для определения границы дугового разряда (AFB)

Мы будем следовать точным шагам, описанным выше, и выполнять вычисления вручную в программе Mathcad , а затем узнавать результаты.

Прежде чем мы начнем, нам сначала необходимо настроить конфигурацию нашей шины или электродов в соответствии со стандартами конфигураций электродов на основе уровней напряжения, определенных в новом IEEE 1584 2018.

Однако IEEE 1584 2018 включил в свой последний стандарт еще 2 конфигурации электродов.

  • VCB (вертикальные электроды в закрытом корпусе)
  • VCBB (Вертикальные электроды, оканчивающиеся изолирующим барьером, металлический корпус типа «коробка»)
  • HCB (горизонтальные электроды в закрытом корпусе)
  • VOA (Вертикальные электроды на открытом воздухе)
  • HOA (горизонтальные электроды на открытом воздухе)

«Если вам интересно узнать о конфигурациях электродов и их различиях, прокомментируйте, пожалуйста, ниже, мы сделаем новый пост в блоге, специально нацеленный на 5 конфигураций электродов и их влияние на уровень энергии падающего заряда и расчеты вспышки дуги.»

или в этом конкретном случае, мы выбрали конфигурацию электродов HCB (горизонтальные электроды внутри металлической коробки / корпуса) , в которой падающая энергия больше по сравнению с другими конфигурациями. Мы используем его в худшем случае.

Не теряя времени, перейдем к расчетам по шагам.

Первый этап: расчет промежуточного среднего тока дуги (I

arc ) — Распределительное устройство среднего напряжения

Согласно последнему стандарту IEEE 1584-2018, нам нужно сначала определить коэффициенты для нашего первого уравнения на основе конфигурации HCB (горизонтальные электроды в кубической коробке) и уровней напряжения.Согласно приведенной таблице, нам необходимо рассчитать токи дуги при трех различных напряжениях холостого хода (Voc).

Где,

I bf = Ток короткого замыкания на болтах при трехфазном замыкании (кА)

G = Зазор между проводниками или электродами (мм)

I arc_600 = Средний среднеквадратичный ток дуги при уровне напряжения (Voc) 600 В (кА)

I arc_2700 = Средний среднеквадратичный ток дуги при уровне напряжения (Voc) 2700 В (кА)

I arc_14300 = Средний среднеквадратичный ток дуги при уровне напряжения (Voc) 14300 В (кА)

от k1 до k10 = коэффициенты, указанные в таблице 1

lg = лог 10

Теперь начните подключать переменные из приведенной выше таблицы, чтобы получить значение дугового тока на уровнях напряжения 600, 2700 и 14300 вольт.

Мы будем следовать тем же процедурам для уровней напряжения «2700В» и «14300В». Просто измените Константы (k1, k2, k3,…, k10), как указано в таблице 1.

Теперь у нас есть токи дуги для 3 различных уровней напряжения, но нам нужно также найти уменьшенный ток дуги (Iarc_min), чтобы определить, влияет ли изменение тока дуги на время срабатывания защитных устройств.

Потому что мы уже знаем, что если ток короткого замыкания меньше, то защитным устройствам потребуется больше времени для прерывания тока короткого замыкания, что приведет к высокой энергии инцидента.

Кроме того, при высоком токе дугового замыкания защитным устройствам потребуется меньше времени для прерывания тока короткого замыкания, что приведет к низкому значению уровня падающей энергии.

Поэтому мы выполняем дополнительные действия, чтобы определить уменьшенную и минимальную величину тока повреждения.

2-й этап: коэффициент изменения тока дуги — расчет

Поправочный коэффициент изменения тока дуги:

По этой причине IEEE 1584-2018 ввел новый поправочный коэффициент, который будет использоваться для расчета второго набора продолжительности дуги с использованием уменьшенного тока дуги (Iarc_min).Уравнение для поправочного коэффициента изменения дугового тока:

VarC
f : = k1.V oc 6 + k2.V oc 5 + k3.V oc 4 + k4.V oc 3 + k5.V oc 2 + k6.V oc + k7 = 0,023

Где,

VarC f = Поправочный коэффициент изменения тока дуги (кА)

I arc = конечный или промежуточный среднеквадратичный ток дуги (кА)

В oc = Напряжение холостого хода между 0.208 кВ и 15,0 кВ

от K1 до k7 = коэффициенты, указанные в таблице 2

Чтобы определить нижнюю границу среднего действующего значения тока дуги, мы будем использовать приведенное выше уравнение (уравнение № 2) и коэффициенты, указанные в таблице 2.

Поскольку мы используем конфигурацию электродов HCB, мы будем брать значения от k1 до k10 из 3-й строки. Используя инструмент Mathcad, мы можем легко решить уравнение 2, подставив все переменные.

Важное примечание:

Переменные и постоянное значение, используемые в поправочном коэффициенте {1- (0.5 x VarCf)} имеет большое значение.

  • Коэффициент «0,5» указывает, что к среднему значению дугового тока применяется изменение для получения нижнего предельного значения дугового тока.
  • 208 В ≤ В oc ≤ 600 В: I arc (только конечный ток)
  • • 600 В ≤ В oc ≤ 15000 В: I arc_600 , I arc_2700 , I arc_14300 (промежуточные средние токи дуги). Окончательное значение I arc наследует поправочный коэффициент.

Чтобы определить конечный ток дуги , падающую энергию и границу вспышки дуги при определенном напряжении, сначала нам нужно вычислить промежуточные значения для трех уровней напряжения: 600 В, 2700 В и 14 300 В. Затем используйте интерполяционное уравнение (16) — уравнение (24) повсюду, чтобы определить окончательные оценочные значения.

Уравнения интерполяции для тока дуги (I arc ) — Уравнение с 16 по 18

Где,

I arc_1 = первый член интерполяции Iarc между 600 В и 2700 В (кА)

I arc_2 = второй член интерполяции Iarc, используемый, когда Voc превышает 2700 В (кА)

I arc_3 = третий член интерполяции Iarc, используемый, когда Voc меньше 2700 В (кА)

В oc = Напряжение холостого хода (напряжение системы) (кВ)

Конечный ток дуги определяется по Iarc_2, поскольку напряжение (Voc)> 2700 вольт.

I arc = I arc_2

3-й этап: определение поправочного коэффициента размера коробки (CF)

Для определения поправочного коэффициента размера коробки используйте уравнения, приведенные в разделе 4.8. официального документа IEEE 1584-2018.

Но сначала нам нужно определить, следует ли классифицировать корпус как «Типовой» или «Мелкий».

Мелкий корпус: Глубина не более 203,2 мм (8 дюймов)

Типовой корпус: Глубина более 203.2 мм (8 дюймов)

Влияние глубины учитывается только в том случае, если напряжение в системе меньше 600 В.

Т.к. напряжение в нашем распределительном устройстве превышает 600 вольт, а глубина превышает 203,2 мм. Поэтому в нашем случае мы будем рассматривать «Типовой корпус».

Затем можно определить эквивалентную ширину и высоту на основе рассуждений, приведенных в Таблице 6. Однако мы не можем рассказать об этом в этом блоге. Если вы хотите прочитать подробности, вы можете обратиться к разделу 4.8.3 стандарта IEEE 1584-2018.

IEEE 1584-2018 предоставил нам 2 уравнения относительно этого. Используя уравнения (11) и (12). Поскольку ширина и высота больше 1244,6 мм, оба уравнения решаются со значением 1244,6 (максимальная ширина или высота).

Где,

Высота 1 = эквивалентная высота шкафа

Ширина 1 = эквивалентная ширина шкафа

Ширина = Фактическая ширина шкафа (мм)

Высота = Фактическая высота шкафа (мм)

В oc = Напряжение разомкнутой цепи

A = Константа, равная 4 для VCB и 10 для VCBB и HCB

B = Константа, равная 20 для VCB, 24 для VCBB и 22 для HCB

В нашем сценарии:

Эквивалентный размер корпуса можно определить с помощью уравнения (13), приведенного в документе.

Поправочный коэффициент размера корпуса определяется из уравнения (14), поскольку корпус является «типовым». Коэффициенты b1, b2, b3 взяты из Таблица 7 для конфигурации электродов HCB.

Уравнения 13 и 14 приведены ниже.

Поправочный коэффициент размера корпуса определяется из уравнения 14 справа, поскольку корпус является «Типовым».

Коэффициенты b1, b2, b3 взяты из таблицы № 7, приведенной выше для каждой конфигурации электродов.

Где,

от b1 до b3 = коэффициенты в зависимости от конфигурации электродов

CF = Поправочный коэффициент размера корпуса

EES = Эквивалентный размер корпуса, используемый для определения поправочного коэффициента. Для типовых коробок и шкафов минимальное значение EES составляет 20

.

4-й этап: определение падающей энергии (I.E)

Используйте уравнения (3) и (6), как показано ниже, а также таблицы 3, 4 и 5 для определения промежуточных значений падающей энергии.

Мы уже представили общую формулу, которая позже будет использоваться для расчета падающей энергии для 600 В, 2700 В и 14300 В.

Где,

E 600 , E 2700 и E 14300 — падающая энергия при 600 В, 2700 В и 14300 В соответственно, измеренная в Дж / см 2

T = Длительность дуги (мс)

G = Расстояние между электродами (мм)

I arc_600 = Ток дуги для 600 вольт (кА)

I arc_2700 = Ток дуги для 600 вольт (кА)

I arc_14300 = Ток дуги для 600 В (кА)

I bf = Ток короткого замыкания на болтах при трехфазном замыкании (кА)

D = расстояние между электродами и калориметрами (мм)

CF = поправочный коэффициент для размера корпуса

Lg = Лог 10

от k1 до k13 = коэффициенты, указанные в таблице 3, таблице 4 и таблице 5.

Теперь мы будем вычислять падающую энергию для каждого уровня напряжения шаг за шагом и интуитивно понятным способом.

1. Определите падающую энергию (I.E) для 600 вольт и конфигурации HCB

Используя коэффициенты из таблицы 3 и уравнение (3), найдите промежуточную падающую энергию для 600 вольт.

2. Определите падающую энергию (I.E) для 2700 вольт и конфигурации HCB
3. Определите падающую энергию (I.E) для 14300 вольт и конфигурации HCB

Уравнения интерполяции для падающей энергии (I.E) — Уравнение 19-21

Где,

E 1 = Первый член интерполяции E между 600 вольт и 2700 вольт

E 2 = Второй член интерполяции E, когда напряжение больше 2700 вольт

E 3 = третий член интерполяции E, когда напряжение меньше 2700 вольт

А,

Конечная падающая энергия определяется из E2, так как напряжение (V oc )> 2700 вольт

E = E 2 = 37.132 Дж / см 2

5-й шаг: определение границы дугового разряда (AFB)

Последний и последний шаг — найти границу дугового разряда (AFB), IEEE 1584-2018 предоставил два промежуточных уравнения, то есть (22) и (23), для определения промежуточных граничных значений дугового разряда.

Таким же образом мы будем вычислять падающую энергию для каждого уровня напряжения шаг за шагом и интуитивно понятным образом.

1. Определите границу дугового разряда для 600 В и конфигурации HCB

Используя коэффициенты из таблицы 3 и уравнение (7), найдите границу промежуточной вспышки дуги для 600 вольт.

AFB 600 = 1,826 * 10 3 мм

2. Определите границу дугового разряда для 2700 вольт

Используя коэффициенты из таблицы 4 и уравнение (8), найдите границу промежуточной вспышки дуги для 2700 вольт.

анализ важных факторов дугового разряда

AFB 2700 = 2,683 * 10 3 мм

3. Определите границу дугового разряда для 14300 вольт

Используя коэффициенты из таблицы 4 и уравнение (8), найдите границу промежуточной вспышки дуги для 14300 вольт

AFB 14300 = 3.073 * 10 3 мм

Уравнения интерполяции для конечной границы дугового разряда (AFB) — уравнение с 16 по 18

As, мы определили промежуточную границу вспышки дуги для трех уровней напряжения: 600, 2700 и 14300 вольт. Теперь мы будем использовать уравнения интерполяции (22) — (24), чтобы определить окончательную границу вспышки дуги.

Где,

AFB1 = первый член интерполяции AFB между 600 В и 2700 В (мм)

AFB2 = второй член интерполяции AFB, используемый, когда Voc больше 2700 В (мм)

AFB3 = третий член интерполяции AFB, используемый, когда Voc меньше 2700 В (мм)

Окончательная граница дугового разряда определяется по AFB2 (AFB2700), так как напряжение Voc> 2700 вольт

AFB: = AFB2700 = 2.683 x 103 мм

Наконец, мы выполнили все шаги, необходимые для определения границы вспышки дуги.

Если у вас есть комментарии, пожалуйста, оставьте их в разделе комментариев. Если у вас есть какие-либо вопросы, связанные с вышеуказанной темой, вы также можете задать их в комментариях или связаться с нами по электронной почте.

изменений в платежных системах амбулаторных больниц и амбулаторных хирургических центров, а также в программах отчетности о качестве; Пересмотр условий охвата закупочных организаций; Процесс предварительного разрешения и требования для определенных услуг амбулаторного отделения, на которые распространяется страхование; Возможные изменения в Политике обслуживания Лаборатории; Изменения в устаревших детских больницах внутри больниц; Уведомление о закрытии двух учебных больниц и возможности подать заявку на свободные места; Исправление

Начать преамбулу

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), HHS.

Окончательное правило; исправление.

В этом документе исправлены технические ошибки, появившиеся в окончательном правиле с периодом комментариев, которое появилось в выпуске Федерального реестра от 12 ноября 2019 года под названием «Изменения в системах расчетов амбулаторных больных и амбулаторных хирургических центров и программах отчетности о качестве»; Пересмотр условий охвата закупочных организаций; Процесс предварительного разрешения и требования для определенных услуг амбулаторного отделения, на которые распространяется страхование; Возможные изменения в Политике обслуживания Лаборатории; Изменения в устаревших детских больницах внутри больниц; Уведомление о закрытии двух учебных больниц и возможности подать заявку на свободные места.”

Дата вступления в силу: Настоящий корректирующий документ вступает в силу 1 января 2020 г.

Дата вступления в силу: Исправления в этом корректирующем документе применимы с 1 января 2020 г. и после этой даты.

Начать дополнительную информацию

Элиза Барринджер по электронной почте [email protected] или по телефону (410) 786-9222.

Конец Дополнительная информация Конец преамбулы Начать дополнительную информацию

И.Справочная информация

In FR Doc. 2019-24138 от 12 ноября 2019 г. (84 FR 61142), был обнаружен ряд технических и типографских ошибок, которые определены и исправлены в разделе «Исправление ошибок» ниже. Исправления в этом документе с исправлениями действуют, как если бы они были включены в документ, опубликованный 12 ноября 2019 г. в Федеральном реестре . Соответственно, поправки вступают в силу 1 января 2020 г.

II. Сводка ошибок

А.Сводка ошибок в преамбуле

1. Исправления в системе проспективной оплаты амбулаторных больных (OPPS)

На странице 61162 мы непреднамеренно пропустили обсуждение восстановления Всеобъемлющей классификации амбулаторных платежей (C-APC) 5495 (внутриглазные процедуры уровня 5) в описании дополнительных C-APC, которые завершаются на календарный год (CY). 2020. Поэтому мы исправляем окончательное правило с периодом комментариев, чтобы добавить это описание.

На странице 61182 мы исправляем корректировку нейтральности бюджета стандартного коэффициента преобразования индекса заработной платы с 0.9990 до 0,9991, что также приводит к изменению коэффициента бюджетной нейтральности индекса заработной платы с 0,9981 до 0,9982. Это исправление необходимо, поскольку некоторые из индексов заработной платы CY 2020, использованные для расчета бюджетной нейтральности, были основаны на неправильном назначении индекса заработной платы в сельской местности, а не минимального уровня заработной платы в сельской местности. Мы отмечаем, что это повлияло как на коэффициент преобразования, который изменяется с 80,784 доллара США на 80,793 доллара США, так и на все ставки платежей OPPS CY 2020, включенные в окончательное правило с периодом комментариев, которые основаны на этом коэффициенте преобразования OPPS.Поэтому на странице 61420 мы корректируем полные и сокращенные коэффициенты пересчета на основе ранее описанного изменения стандартной корректировки нейтральности бюджета индекса заработной платы.

Это изменение коэффициента преобразования OPPS и платежей также незначительно влияет на таблицу воздействия OPPS с относительным увеличением и уменьшением на основе присвоения правильного индекса заработной платы и соответствующего увеличения коэффициента преобразования OPPS. В результате на страницах с 61474 по 61478 мы исправляем таблицу влияния и сопроводительный текст преамбулы на основе скорректированных ставок оплаты, которые обновляются в этом уведомлении об исправлении.Мы отмечаем, что в файле воздействия также была ошибка, в которой индексы заработной платы, которые не включали 5-процентный предел индекса заработной платы, уменьшались по сравнению с 2019 годом (как описано в окончательном правиле OPPS CY 2020 с периодом комментариев (84 FR 61184 — 61188)) неправильно отображались как окончательные индексы заработной платы CY 2020. Это уведомление об исправлении исправляет эти индексы заработной платы в исправленном файле последствий, сопровождающем уведомление об исправлении.

На странице 61194 мы корректируем коэффициент отчетности.На странице 61195 мы исправляем пример CY 2020 вспомогательных расчетов как для полных, так и для сокращенных национальных нескорректированных ставок оплаты, которые будут применяться к определенным амбулаторным предметам и услугам, предоставляемым больницами, которые соответствуют требованиям и не соответствуют требованиям отчетов о качестве амбулаторных пациентов больниц ( OQR) Программные требования. На странице 61196 мы исправляем сумму сооплаты получателя, рассчитанную для APC 5071, и национальную нескорректированную ставку оплаты для APC 5071. Мы также корректируем коэффициент отчетности для больниц, которые не выполнили требования больничной программы OQR.Эти корректировки необходимы из-за корректировки поправки на нейтральность бюджета индекса заработной платы и соответствующего изменения коэффициента пересчета OPPS.

На странице 61184 мы исправляем формулировку преамбулы, в которой неверно указано, что разница между сквозными расходами в 2019 году и сквозными расходами в 2020 году составляет 0,88 процентных пункта. Вместо этого разница в сквозных расходах в 2019 и 2020 годах составляет 0,74 процентного пункта, что составляет разницу между 0.14 процентов от общих расходов OPPS в 2019 году на транзитные лекарства, биологические препараты и устройства и 0,88 процента от общих расходов OPPS в 2020 году на транзитные лекарства, биологические препараты и устройства. Мы отмечаем, что эта неточность была ограничена формулировкой преамбулы и не повлияла на расчетные ставки платежей OPPS CY 2020, включенные в другое место в окончательном правиле с периодом комментариев.

На страницах 61296 и 61336 мы неправильно назвали CUSTOM FLEX ® ARTIFICIAL IRIS ARTIFICIAL Iris ®.Мы исправляем окончательное правило с периодом комментариев, чтобы называть устройство правильным именем: CUSTOM FLEX ® ARTIFICIAL IRIS. Начать печатную страницу 225

На странице 61306 мы исправляем Таблицу 41 «Лекарства и биологические препараты со статусом сквозного платежа в течение 2020 CY». Мы удаляем записи для кодов HCPCS C9407 (йод i-131 иобенгуан, диагностический, 1 милликюри) и C9408 (йод i-131 иобенгуан, терапевтический, 1 милликюри). Мы добавляем запись для кода HCPCS A9590 (йод i-131, iobenguane, 1 милликюри).Это изменение было внесено, поскольку коды HCPCS C9407 и C9408 больше не будут активны с 31 декабря 2019 г. Оба этих кода заменяются кодом HCPCS A9590. В последнем правиле CMS по ошибке оставила записи для C9407 и C9408 в таблице 41 и не включила запись для A9590.

На странице 61313 мы неправильно указали, что данные ASP за первый квартал 2019 CY использовались для расчета ставок платежей в предлагаемом правиле CY 2020. Мы исправляем окончательное правило с периодом комментариев, чтобы ссылаться на данные, которые использовались для расчета ставок платежей в предлагаемом правиле CY 2020: данные ASP за четвертый квартал 2018 года.

На странице 61313 мы неправильно указали, что данные ASP за третий квартал 2019 CY использовались для расчета ставок платежей в окончательном правиле CY 2020 с периодом комментариев. Мы исправляем окончательное правило с периодом комментариев, чтобы ссылаться на данные, которые использовались для расчета ставок платежей в окончательном правиле CY 2020 с периодом комментариев: данные ASP за второй квартал 2019 CY.

На странице 61320 мы исправляем неверное описание окончательной политики CY 2020 в отношении оплаты непродаваемых биосимиляров, приобретенных в рамках программы 340B.Мы заявили, что дорабатываем наше предложение, которое заключалось в продолжении оплаты непродаваемых биосимиляров, приобретенных в рамках программы 340B в ASP биоаналога минус 22,5 процента ASP биоаналога, а не минус 22,5 процента ASP эталонного продукта.

На странице 61337 мы корректируем нашу оценку стоимости лекарств и биологических препаратов, недавно допущенных к сквозному платежу, и продолжаем получать статус сквозного платежа как минимум в течение одного квартала 2020 г. текст окончательного правила.Правильная оценочная стоимость составляет 425,6 миллиона долларов, а не 339,6 миллиона долларов.

На страницах с 61448 по 61450 мы неправильно пометили таблицу «Предлагаемый список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения» и сослались на нее в виде таблицы 38. Мы исправляем документ, чтобы использовать правильный номер, то есть таблицу 64.

На страницах 61456 и 61457 мы неправильно пометили таблицу как «Таблица 64 — Предлагаемый список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения».«Мы исправляем документ, чтобы использовать правильный номер, которым является Таблица 65, а также правильный заголовок, в котором указано« Окончательный », а не« Предлагаемый », и удаляется слово« Было бы ». Исправленная таблица гласит: «Таблица 65 — Окончательный список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения». Мы также случайно пропустили два дополнительных кода инъекции ботулинического токсина, J0586 и J0588, как указано на странице 61456. Поэтому мы добавляем эти коды в Таблицу 65 — Окончательный список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения.

На страницах с 61458 по 61463 мы непреднамеренно включили более раннюю версию раздела под названием «Сводка комментариев общественности и ответов на комментарии к предлагаемому правилу». Мы удаляем этот язык.

На странице 61464 мы ошибочно включили Таблицу 65, которая идентична Таблице 38, которая исправлена ​​для правильной нумерации, как Таблица 64 выше. Убираем стол.

2. Исправления в платежной системе Амбулаторно-хирургического центра (АХЦ)

На странице 61381 мы непреднамеренно опустили комментарий и ответ относительно временного служебного обозначения кода CPT 64624.Мы исправляем документ, чтобы включить этот комментарий и ответ.

На странице 61384 в результате корректировки коэффициента преобразования OPPS мы исправляем величину смещения устройства ASC для кода CPT 22869 с «8 383,12 долларов США» на «8 384,05 долларов США».

На странице 61388, в результате корректировки коэффициента преобразования OPPS, мы корректируем ставку оплаты ASC для тотального эндопротезирования коленного сустава, код CPT 27447, с «8 609,17 долларов США» на «8 609,82 долларов США», а совместное страхование ASC с «1721 долларов США.83 »до« 1 721,96 доллара США ». Кроме того, в том же предложении мы исправляем ставку OPPS за тотальное эндопротезирование коленного сустава с «11 899,39 долларов США» до «11 900,71 долларов США».

На странице 61409 мы непреднамеренно опустили обсуждение окончательных коэффициентов преобразования ASC для ASC, которые соответствуют требованиям качества, и ASC, которые не соответствовали требованиям качества в описании обновленных коэффициентов преобразования ASC для CY 2020. Поэтому мы добавляем это текст.

B. Сводка ошибок и исправлений в OPPS и дополнениях ASC, опубликованных на веб-сайте CMS

1.Дополнение OPPS, размещенное на веб-сайте CMS

В Приложении B окончательного правила OPPS / ASC CY 2020 с периодом комментариев коды HCPCS 99487, 99489 и 99490 были неправильно присвоены индикатору состояния «B», чтобы указать, что следует сообщить другой более подходящий код. Однако коды HCPCS, которые CMS сочла более подходящими, коды HCPCS G2059, G2060 и G2057, соответственно, не были приняты для внедрения в CY 2020. Таким образом, этим кодам был ошибочно присвоен индикатор статуса «B» и в Приложении B (Final OPPS Оплата по коду HCPCS для CY 2020), мы исправили следующее:

  • Код CPT 99487 (Cmplx chron care w / o pt vsit): Мы допустили типографскую ошибку в индикаторе состояния и назначениях APC.В частности, мы исправляем индикатор состояния с «B» на «S», а назначение APC — на APC 5822 (уровень 2, службы работоспособности и поведения).
  • Код CPT 99489 (Cmplx chron care addl 30 мин): Мы допустили опечатку в назначении индикатора состояния. В частности, мы исправляем индикатор состояния с «B» на «N».
  • Код CPT 99490 (Chron care mgmt srvc 20 min): Мы допустили опечатку в индикаторе состояния и назначениях APC.В частности, мы исправляем индикатор состояния с «B» на «S», а назначение APC — на APC 5822 (уровень 2, службы работоспособности и поведения).

В Приложении C (Окончательные коды HCPCS, подлежащие оплате согласно OPPS 2020 от APC) мы исправили следующее:

  • Код CPT 99487 (Cmplx chron care без pt vsit) был добавлен в APC 5822 (Уровень 2, Службы здоровья и поведения).
  • CPT code 99490 (Chron care mgmt srvc 20 min) был добавлен к APC 5822 (Уровень 2, Служба здоровья и поведения).

В Приложении P в электронной таблице на вкладке под названием «2020 FR Device Intensive List» мы случайно включили в список код CPT 86891 (Утилизация аутологичной крови). HCPCS 86891 не был предложен в качестве процедуры с интенсивным использованием устройства на CY 2020. Целесообразно удалить HCPCS 86891 из списка с интенсивным использованием устройств, поскольку это лабораторный код для «обработки и хранения единицы или компонента крови» и не сообщается с код устройства. Мы удалили эту процедуру из списка, так как она не соответствует критериям статуса интенсивного использования устройства.

Для просмотра исправленных индикаторов состояния OPPS CY 2020, назначений APC, относительных весов, ставок платежей, ставок сооплаты, состояния интенсивного использования устройств и кратких дескрипторов для приложений A, B, C и P, которые возникли в результате технических исправлений, описанных в данном документе. исправляя документ, мы отсылаем читателей к Дополнениям и вспомогательным файлам, которые размещены на веб-сайте CMS. Начать печатную страницу 226at: http://www.cms.gov/ Medicare / Medicare-Fee-for-Service-Payment / HospitalOutpatientPPS / index.html. Выберите «CMS-1717-CN» из списка правил. Все исправленные дополнения к этому исправляющему документу содержатся в заархивированной папке с названием «2020 OPPS Final Rule Addenda» внизу страницы для CMS-1717-CN.

2. Дополнение к платежной системе ASC, размещенное на сайте CMS

Методология интенсивного использования устройств ASC рассчитала ориентировочную стоимость устройства на основе ставок оплаты OPPS. В результате корректировки коэффициента преобразования OPPS мы скорректировали ставки оплаты для хирургических процедур с интенсивным использованием устройств в Приложении AA.Кроме того, в Приложении BB мы исправили следующее:

  • Код CPT 78431: Обновлена ​​ставка платежа с 1137,28 доллара до 1137,15 доллара.
  • Код CPT 78432: Обновлен курс платежей с 1389,95 долларов до 1389,79 долларов.
  • Код CPT 78433: Обновлен курс платежей с 1389,95 долларов до 1389,79 долларов.
  • Код HCPCS J7331: Добавлен в Приложение BB со ставкой платежа 6,13 доллара США.
  • Код HCPCS J7332: Добавлен в Приложение BB со ставкой оплаты 25,18 доллара США.

Коды HCPCS J7331 и J7332 были перечислены в Приложении B OPPS к окончательному правилу OPPS / ASC CY 2020, но были случайно исключены из Приложения AA ASC. Поскольку информация о ценах не была доступна на момент разработки окончательного правила, оба кода HCPCS получили индикатор оплаты Y5 (нехирургическая процедура / товар не действительны для целей Medicare из-за покрытия, регулирования и / или закона; платеж не производился) и были ошибочно исключено из дополнения.Мы исправляем это упущение, добавляя обновленную информацию о ценах. Эти коды помечены индикатором комментария N1 в Приложении BB к уведомлению об исправлении OPPS / ASC CY 2020, чтобы указать, что мы присвоили кодам временный индикатор платежей ASC K2 на CY 2020. Мы намерены пригласить общественные комментарии в CY 2021 OPPS / ASC предложили правило о временном индикаторе платежей ASC для этих кодов, которое мы намерены завершить в окончательном правиле OPPS / ASC на 2021 год с периодом комментариев.

Чтобы просмотреть исправленные окончательные индикаторы платежей ASC CY 2020, веса платежей, ставки платежей и индикатор многократных процедур дисконтирования для Дополнения AA и BB, которые возникли в результате этих технических исправлений, мы отсылаем читателей к Дополнениям и вспомогательным файлам на веб-сайте CMS по адресу: https: // www.cms.gov/ Medicare / Medicare-Fee-for-Service-Payment / ASCPayment / ASC-Rules-and-Notices.html. Выберите «CMS-1717-CN» из списка правил. Все исправленные дополнения ASC к этому корректирующему документу содержатся в заархивированной папке под названием «Дополнение AA, BB, DD1, DD2 и EE» внизу страницы для CMS-1717-CN.

III. Отказ от предлагаемых правил, 60-дневный период для комментариев и задержка даты вступления в силу

Under 5 U.S.C. 553 (b) Закона об административных процедурах (APA), агентство должно опубликовать уведомление о предлагаемом нормотворчестве в Федеральном реестре до того, как положения правила вступят в силу.Аналогичным образом, раздел 1871 (b) (1) Закона требует, чтобы Секретарь предоставил уведомление о предлагаемом нормотворчестве в Федеральном реестре и предоставил период не менее 60 дней для общественного обсуждения. Кроме того, раздел 553 (d) APA и раздел 1871 (e) (1) (B) (i) Закона предписывают 30-дневную отсрочку вступления в силу после выпуска или публикации правила. Разделы 553 (b) (B) и 553 (d) (3) APA предусматривают исключения из уведомлений и комментариев, а также отсрочку вступления в силу требований APA; в случаях, когда применяются эти исключения, в разделах 1871 (b) (2) (C) и 1871 (e) (1) (B) (ii) Закона предусмотрены исключения из срока уведомления и 60-дневного периода комментариев и задержки в Дата вступления в силу требований Закона также.Раздел 553 (b) (B) APA и раздел 1871 (b) (2) (C) Закона разрешают агентству отказаться от обычных требований нормотворчества по уважительной причине, если агентство делает вывод, что уведомление и комментарий нормотворчества являются невыполнимыми, ненужными или противоречащими общественным интересам. Кроме того, как раздел 553 (d) (3) APA, так и раздел 1871 (e) (1) (B) (ii) Закона позволяют агентству избежать 30-дневной задержки даты вступления в силу, если такая задержка вопреки общественным интересам и агентству включает заявление о поддержке.

Мы полагаем, что этот корректирующий документ не является правилом, для которого требуется уведомление и комментарий или отложенная дата вступления в силу. Этот документ исправляет технические и типографские ошибки в преамбуле, дополнениях, тарифах и таблицах, включенных или упомянутых в окончательном правиле OPPS / ASC CY 2020 с периодом комментариев, но не вносит существенных изменений в политику или методики оплаты, которые были приняты в окончательное правило с периодом комментариев. В результате этот корректирующий документ предназначен для обеспечения того, чтобы информация в окончательном правиле CY 2020 OPPS / ASC с периодом комментариев точно отражала политику, принятую в этом документе.

Кроме того, даже если бы это было нормотворчество, к которому применялись процедуры уведомления и комментариев и требования отложенной даты вступления в силу, мы считаем, что есть веские основания для отказа от таких требований. Проведение дополнительных процедур уведомления и комментариев для включения исправлений в этом документе в окончательное правило с указанием периода для комментариев или отсрочки даты вступления в силу противоречило бы общественным интересам, поскольку в интересах общественности, чтобы поставщики своевременно получали соответствующие платежи. насколько это возможно, и гарантировать, что окончательное правило OPPS / ASC CY 2020 с периодом комментариев точно отражает наши методологии и политики на дату их вступления в силу и является применимым.

Кроме того, в таких процедурах нет необходимости, поскольку мы не изменяем наши методы или политику оплаты, а просто правильно реализуем политики, которые мы ранее предложили, получили комментарии и впоследствии окончательно доработали. Этот корректирующий документ предназначен исключительно для обеспечения того, чтобы окончательное правило OPPS / ASC CY 2020 с периодом комментариев точно отражало эти методологии и политику оплаты. По этим причинам мы считаем, что у нас есть веские основания отказаться от требований в отношении уведомления и комментариев, а также даты вступления в силу.

IV. Исправление ошибок

В FR Doc. 2019-24138 от 12 ноября 2019 г. (84 FR 61142) внести следующие исправления:

1. На странице 61162, столбец 1, первый частичный абзац, в строке 15 добавить следующий текст: «Как обсуждалось в разделе III.D.16 этого последнего правила с периодом комментариев, мы также восстанавливаем C-APC. 5495 (Интраокулярные процедуры уровня 5) для CY 2020 на основании потребности в Уровне 5 для клинической семьи C-APC внутриглазных процедур.”

2. На странице 61182, столбец 3, второй частичный абзац,

а. В строке 14 цифра «0,9981» исправлена ​​на «0,9982».

г. В строке 16 цифра «0,9990» исправлена ​​на «0,9991».

3. На странице 61184, столбец 1, второй полный абзац,

а. В строке 9 цифра «80,784 доллара» исправлена ​​на «80,793 доллара».

г. В строке 17 цифра «0,9981» исправлена ​​на «0,9982».

г. В строке 18 цифра «0,88 процентного пункта» исправлена ​​на «0,74 процентного пункта». Начать печатную страницу 227

г. В строке 22 цифра «80,784 доллара» исправлена ​​на «80,793 доллара».

4. На странице 61194, столбец 2, третий полный абзац, строка 23, цифра «0,980» исправлена ​​на «0,981».

5. На странице 61195, столбец 2,

а. Второй полный абзац,

(1) В строке 17 цифра «609 долл. США.94 »заменено на« 610,01 долл. США ».

(2) В строке 21 цифра «598,35 доллара» исправлена ​​на «598,42 доллара».

г. Третий полный абзац,

(1) В строке 7 цифра «470,84 доллара» исправлена ​​на «470,91 доллара».

(2) В строке 8 цифра «609,94 доллара» исправлена ​​на «610,01 доллара».

(3) В строке 11 уравнение «461,90 доллара (0,60 * 598,35 доллара * 1,2866)» исправлено на «461,95 доллара (0,60 * 598,42 доллара * 1,2866)».

(4) В строке 14 уравнение «$ 243.98 (0,40 * 609,94 доллара) »исправлено на« 244,00 доллара (0,40 * 610,01 доллара) ».

(5) В строке 17 уравнение «239,34 доллара (0,40 * 598,35 доллара)» исправлено на «239,37 доллара (0,40 * 598,42 доллара)».

(6) В строках 21 и 22 уравнение «714,82 доллара (470,84 доллара + 243,98 доллара)» исправлено на «714,91 доллара (470,91 доллара + 244 доллара)».

(7) В строках 24 и 25 уравнение «701,24 доллара (461,90 доллара + 239,34 доллара)» исправлено на «701,32 доллара (461,95 доллара + 239,37 доллара)».

6. На странице 61196, столбец 3,

а.Первый полный абзац с пометкой «Шаг 1»,

(1) В строке 5 цифра «121,99 доллара» исправлена ​​на «122,01 доллара».

(2) В строке 8 цифра «609,94 доллара» исправлена ​​на «610,01 доллара».

г. В предпоследнем абзаце, помеченном «Шаг 4», в строке 5 цифра «0,980» исправлена ​​на «0,981».

7. На странице 61296, столбец 3, последний абзац,

а. В строке 5 «ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС ®» исправлен на «ИСКУССТВЕННЫЙ ФЛЕКС ® ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС».

г. В строке 7 «ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС ®» исправлен на «ИСКУССТВЕННЫЙ ФЛЕКС ® ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС».

г. В строке 12 «ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС ®» исправлен на «ИСКУССТВЕННЫЙ ФЛЕКС ® ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС».

8. На странице 61306 таблица 41 — Лекарства и биологические препараты со статусом передачи в течение CY 2020 исправлена ​​на —

а. Удаляем следующие строки:

CY 2019 Код HCPCS CY 2020 Код HCPCS Длинный дескриптор Статус CY 2020 индикатор CY 2020 APC Сквозной платеж эффективный дата Сквозной платеж дата окончания
C9407 C9407 Йод i-131 иобенгуан, диагностический, 1 милликюри G 9184 01.01.2019 31.12.2021
C9408 C9408 Йод i-131 иобенгуан, терапевтический, 1 милликюри G 9185 01.01.2019 31.12.2021

г.Добавление следующей строки в алфавитном и цифровом порядке:

CY 2019 Код HCPCS CY 2020 Код HCPCS Длинный дескриптор Статус CY 2020 индикатор CY 2020 APC Сквозной платеж эффективный дата Сквозной платеж дата окончания
C9407 и C9408 A9590 Йод i-131, iobenguane, 1 милликюри G 9185 01.01.2019 31.12.2021

9.На странице 61313,

а. В столбце 1, первый полный абзац, в строке 4 слова «первый квартал 2019 CY» исправлены на «четвертый квартал 2018 CY».

г. В столбце 3, первый полный абзац, в строках 5 и 6 слова «третий квартал 2019 CY 2019» исправлены на «второй квартал 2019 CY».

10. На странице 61320, столбец 1, первый частичный абзац, в строках с 1 по 7 удалите текст «Мы также завершаем работу над нашим предложением по оплате непродаваемых биосимиляров, приобретенных в рамках программы 340B, в ASP биоподобного вещества минус 22».5 процентов ASP эталонного продукта в соответствии с разделом 1833 (t) (14) (A) (iii) (II) Закона ». и заменить текстом: «Мы также дорабатываем наше предложение по оплате непродаваемых биосимиляров, приобретенных в рамках программы 340B в ASP биоаналога минус 22,5 процента ASP биоаналога, в соответствии с разделом 1833 (t) (14) (A)». (iii) (II) Закона ».

11. На странице 61336, столбец 3, первый полный абзац,

а. В строке 9 «ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС ®» исправлен на «ИСКУССТВЕННЫЙ ФЛЕКС ® ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС».

г. В строке 18 «ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС ®» исправлен на «ИСКУССТВЕННЫЙ ФЛЕКС ® ИСКУССТВЕННЫЙ ИРИС».

12. На странице 61337, столбец 1, в последних двух строках первого частичного абзаца цифра «399,6 миллиона долларов» исправлена ​​на «425,6 миллиона долларов».

13. На странице 61381, столбец 3, первый полный абзац,

а. В строках 1 и 2 удалите текст «Мы не получали никаких комментариев общественности по нашему предложению.”И добавьте следующий текст:

Комментарий: Один из комментаторов попросил, чтобы CPT-коду 64624 (Разрушение нейролитическим агентом, ветвей коленчатого нерва, включая визуализацию, при выполнении) был присвоен индикатор оплаты для CY 2020 в размере «G2» — хирургическая процедура не в офисе добавлена ​​в CY. 2008 или новее; оплата на основе относительного веса платежа OPPS. Комментатор утверждал, что участники исследования RVS Relative Update Committee (RUC) (комитет врачей-добровольцев, которые консультируют Medicare по оценке услуг, оплачиваемых в соответствии с графиком оплаты услуг врача), сообщили, что проводили абляцию коленного нерва в учреждении в 65% случаев и что «G2» является более точным индикатором оплаты для кода CPT, аналогичным CPT-коду 64625 (радиочастотная абляция, нервы, иннервирующие крестцово-подвздошный сустав, с визуальным контролем (т. е. глюороскопия или компьютерная томография)), которому назначается индикатор оплаты в размере «G2» на CY 2020.

Ответ: Мы ценим предложение комментатора. Хотя мы согласны с тем, что респонденты исследования RUC сообщили о выполнении этой процедуры в 35% случаев в кабинете врача, код CPT 64624 — это новый код, вступающий в силу 1 января 2020 года. нейролитическим агентом; другим периферическим нервом или ветвью). Когда мы посмотрели на предыдущие коды процедур CPT 77002 и 64640, мы обнаружили, что объем превысит 50-процентный порог для офиса.Кроме того, CPT-коду 64640 назначается индикатор оплаты в офисе на 2020 CY, равный «P3» — офисная хирургическая процедура, добавленная в список ASC в 2008 CY или позже с помощью RVU PE вне помещений MPFS; оплата на основе RVU некоммерческих PE MPFS. Таким образом, мы завершаем работу над нашим предложением присвоить коду CPT 64624 временное обозначение офиса «P3» на 2020 CY.

г. В строке 2 удалить слово «Поэтому».

г. В строке 3 напишите слово «мы» с большой буквы.

14.На странице 61384, столбец 3, первый полный абзац,

а. В строке 6 цифра «8 383,12 доллара США» исправлена ​​на «8 384,05 доллара США».

г. В строке 23 цифра «8 383,12 доллара США» исправлена ​​на «8 384,05 доллара США».

15. На странице 61388, столбец 1, третий полный абзац,

а. В строке 23 цифра «8 609,17 доллара» исправлена ​​на 8 609,82 доллара, а совместное страхование ASC с «1721,83 доллара» до «1721,96 доллара».

г. В строке 25 цифра «$ 11 899.39 »заменено на« 11 900,71 долл. США ».

16. На странице 61409, столбец 2,

а. Конец второго полного абзаца после слов «. . . определить ставки платежей ASC на 2020 год ». добавьте следующие предложения: «Программа ASCQR повлияла на ставки платежей, начиная с 2014 CY, и в рамках этой программы коэффициент обновления для ASC, не соответствующих требованиям программы ASCQR, снижен на 2,0 процентных пункта. Мы завершаем работу над нашим предложением по использованию обновленной версии 3 корзины больничных стационаров.0 процентов уменьшается на 2,0 процентных пункта для ASC, которые не соответствуют требованиям к отчетности по качеству, а затем вычитается корректировка MFP на 0,4 процентных пункта. Поэтому мы применяем коэффициент обновления рыночной корзины больничных учреждений, скорректированный на 0,6%, к коэффициенту преобразования ASC 2019 CY для ASC, которые не соответствуют требованиям к отчетности по качеству.

г. После второго полного абзаца и перед разделом «3. Отображение окончательных ставок платежей ASC CY 2020 », добавить следующий абзац:

«Для CY 2020 мы корректируем коэффициент преобразования ASC CY 2019 ($ 46.532) предлагаемым коэффициентом бюджетной нейтральности индекса заработной платы, равным 1.0001, в дополнение к приведенному выше коэффициенту обновления рыночной корзины больниц, скорректированному для MFP, равному 2,6 процента, что приводит к окончательному коэффициенту пересчета ASC 2020 CY 2020 в размере 47,747 долларов США для ASC, отвечающих требованиям отчетности по качеству. Для ASC, не отвечающих требованиям к отчетности по качеству, мы корректируем коэффициент преобразования ASC 2019 CY (46,532 долл. США) на предлагаемый коэффициент бюджетной нейтральности индекса заработной платы, равный 1.0001, в дополнение к коэффициенту обновления отчетности по качеству / скорректированной с учетом МФП больничной корзины, равному 0.6 процентов, что приводит к окончательному коэффициенту пересчета ASC на 2020 год в размере 46,816 долларов США ».

17. На странице 61420, столбец 1, второй полный абзац,

а. В строке 4 цифра «80,784» исправлена ​​на «80,793».

г. В строке 8 цифра «79,250» исправлена ​​на «79,257».

18. На стр. 61448,

а. Столбец 2, первый полный абзац, в строке 4 «Таблица 38» исправлен на «Таблица 64».

г.Столбец 3, второй полный абзац,

(1) В строке 3 «(Таблица 38)» исправлено на «(Таблица 64)».

(2) В строке 17 «Таблица 38» заменена на «Таблица 64».

19. На странице 61449 в последнем абзаце столбца 3 в строке 1 «Таблица 38» заменена на «Таблица 64».

20. На странице 61450 «Таблица 38 — Предлагаемый список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения» изменена на «Таблица 64 — Предлагаемый список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения».

21. На странице 61456, третий столбец, второй полный абзац, строка 11, «Таблица 64» исправлена ​​на «Таблица 65».

22. На стр. 61457,

а. Таблица под названием «Таблица 64 — Предлагаемый список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения» исправлена ​​следующим образом: «Таблица 65 — Окончательный список амбулаторных услуг, требующих предварительного разрешения».

г. В числовом порядке добавьте строки для кодов инъекций ботулинического токсина J0586 и J0588 после строк для кодов J0585 и J0587, соответственно, следующим образом:

Код (ii) Инъекция ботулинического токсина
J0586 Инъекция абоботулинического токсина.
J0588 Инъекции, инроботулинумтоксин а.

23. На страницах с 61458 по 61463 удалите раздел с заголовком «4. Сводка комментариев общественности и ответов на комментарии к предлагаемому правилу ».

24. На странице 61464 удалите Таблицу 65 полностью.

25. На стр. 61474,

а. В столбце 2, первый полный абзац, в строке 19 цифра «80,784 доллара» исправлена ​​на «80 долларов.793 ”.

г. В колонке 3 второго полного абзаца в строке 6 цифра «1.5» исправлена ​​на «1.6».

26. На страницах с 61475 по 61478 таблица 68 — Расчетное влияние изменений в CY 2020 на систему предполагаемой оплаты амбулаторных пациентов больниц, исправлена ​​следующим образом:

Таблица 68 — Расчетное влияние изменений в CY 2020 на систему предполагаемой оплаты амбулаторных больных

Количество больниц Повторная калибровка APC (все изменения) Новый индекс заработной платы и провайдер корректировки Все бюджетно нейтральные изменения (в сочетании столбцы 2 и 3) с рынком обновление корзины Существующие за пределами кампуса провайдер на основании отделение посещения политика Все изменения
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ВСЕ ПОСТАВЩИКИ * 3,732 0.0 0,1 2,7 −0,6 1,3
ВСЕ БОЛЬНИЦЫ (кроме безвредных больниц и КМЗ) 3,625 0,0 0,1 2,7 −0,6 1,3
ГОРОДСКИЕ БОЛЬНИЦЫ 2,849 0,1 0,0 2,7 −0,5 1,3
БОЛЬШОЙ ГОРОДСКОЙ (GT 1 МИЛЛ.) 1,471 0,0 −0.2 2,4 −0,4 1,2
ДРУГОЕ ГОРОДСКОЕ (LE 1 MILL.) 1378 0,1 0,2 3,0 −0,6 1,4
СЕЛЬСКИЕ БОЛЬНИЦЫ 776 −0,5 0,7 2,8 −0,6 1,1
ЕДИНСТВЕННОЕ СООБЩЕСТВО 365 −0,5 0,7 2,8 −0,7 0.9
ПРОЧЕЕ СЕЛЬСКОЕ 411 −0,6 0,7 2,7 −0,5 1,3
КРОВАТИ (URBAN)
0-99 BEDS 973 0,4 0,1 3,2 −0,4 1,9
100-199 КРОВАТИ 822 −0,1 0,0 2,5 −0,5 1.2
Начать печатную страницу 229
200-299 КРОВАТИ 444 0,0 0,0 2,6 −0,5 1,3
300-499 BEDS 390 0,1 0,3 3,0 −0,5 1,5
500+ КРОВАТИ 220 0,1 −0,1 2,6 −0,7 1,1
КРОВАТИ (RURAL)
0-49 КРОВАТИ 342 −0.9 1,2 2,9 −0,3 1,5
50-100 BEDS 267 −0,6 0,9 2,9 −0,7 0,9
101-149 BEDS 87 −0,6 0,9 2,9 −0,6 1,2
150-199 КРОВАТИ 43 −0,2 0,8 3,3 −0,9 1,3
200+ КРОВАТИ 37 −0.1 −0,5 2,0 −0,6 0,7
РЕГИОН (ГОРОДСКОЙ)
НОВАЯ АНГЛИЯ 134 −0,3 −2,0 0,3 -1,0 -1,3
СРЕДНЯЯ АТЛАНТИКА 335 0,0 0,1 2,7 -0,4 1,5
ЮЖНАЯ АТЛАНТИКА 461 0.1 −0,1 2,5 −0,5 1,3
ВОСТОК СЕВЕРНЫЙ ЦЕНТ 456 −0,1 −0,2 2,3 −0,7 0,8
ВОСТОЧНЫЙ ЮЖНЫЙ ЦЕНТ 165 0,2 0,8 3,6 −0,2 2,6
ЗАПАД-СЕВЕРНЫЙ ЦЕНТ 179 0,3 1,2 4,1 −0,6 1.7
ЗАПАД-ЮГ ЦЕНТ 491 0,4 0,2 3,2 −0,5 1,9
ГОРЫ 208 0,0 −0,2 2,4 −0,5 0,7
PACIFIC 373 0,3 0,5 3,4 −0,5 2,1
PUERTO RICO 47 1,0 17.8 22,0 0,0 20,9
РЕГИОН (СЕЛЬСКИЙ)
НОВАЯ АНГЛИЯ 21 −0,5 −1,3 0,7 −1,9 −1,8
СРЕДНЯЯ АТЛАНТИКА 53 −0,6 −0,1 1,9 −1,0 0,2
ЮЖНАЯ АТЛАНТИКА 119 −0.8 0,9 2,7 −0,2 1,7
ВОСТОК СЕВЕРНЫЙ ЦЕНТ 120 −0,5 −0,2 1,9 −0,7 0,5
ВОСТОЧНО-ЮЖНЫЙ ЦЕНТ150 −0,5 1,2 3,3 −0,2 2,3
ЗАПАД-СЕВЕРНЫЙ ЦЕНТ 96 −0,3 1,5 3,9 −0,8 1.1
ЗАПАД-ЮЖНЫЙ ЦЕНТ 145 −0,6 1,1 3,0 −0,3 2,0
ГОРЫ 49 −0,3 2,4 4,8 −0,3 1,1
Тихоокеанский регион 23 −0,6 0,7 2,7 −1,0 1,0
УЧЕБНЫЙ СТАТУС
900 NON-ОБУЧЕНИЕ 2,4 −0.1 0,3 2,8 −0,4 1,6
Незначительный 781 0,1 0,2 2,9 −0,6 1,3
ОСНОВНОЙ 375 0,0 −0,2 2,4 −0,8 0,9
DSH ПРОЦЕНТ ПАЦИЕНТОВ
0 13 2,5 0.5 5,6 0,0 4,4
GT 0-0,10 274 1,0 0,0 3,6 -0,3 2,3
0,10-0,16 256 0,0 0,0 2,6 −0,5 1,2
0,16-0,23 558 0,1 0,0 2,7 −0,4 1,4
0.23-0,35 1,117 −0,1 0,2 2,8 −0,6 1,2
GE 0,35 931 −0,1 0,1 2,6 −0,6 1,2
DSH НЕДОСТУПЕН ** 476 2,0 0,4 5,1 −0,4 4,2
ГОРОДСКОЕ ОБУЧЕНИЕ / DSH
ОБУЧЕНИЕ И ОБУЧЕНИЕ 900 1,038 0.1 0,0 2,7 −0,7 1,1
ОТСУТСТВИЕ ОБУЧЕНИЯ / DSH 1344 0,1 0,1 2,8 −0,3 1,6
ОТСУТСТВИЕ ОБУЧЕНИЯ / ОТСУТСТВИЕ DSH 12 2,5 0,5 5,7 0,0 4,8
DSH НЕТ В НАЛИЧИИ2 455 1,8 0,2 4,7 −0,3 4.0
ТИП СОБСТВЕННОСТИ
ДОБРОВОЛЬНЫЙ 1,981 0,0 0,1 2,6 −0,6 1,1
0,4 110039 0,2 3,2 −0,2 2,1
ПРАВИТЕЛЬСТВО 462 −0,1 0,3 2,8 −0,7 1.3
CMHC 41 1,4 0,5 4,6 0,0 3,7
В столбце (1) показано общее количество больниц и / или CMHC.
Столбец (2) включает все окончательные правила OPPS CY 2020 и сравнивает их с OPPS CY 2019.
В столбце (3) показано нейтральное влияние на бюджет обновления индекса заработной платы с применением индекса оплаты труда стационарных пациентов на 2020 финансовый год и внебюджетной нейтральной пограничной корректировки.Корректировка SCH для сельских районов продолжает нашу текущую политику в размере 7,1 процента, поэтому коэффициент бюджетной нейтральности составляет 1. Корректировка бюджетной нейтральности для корректировки онкологической больницы составляет 0,9999, потому что в 2020 CY целевое соотношение оплаты и затрат выше целевого значения PCR 2019 CY. (0,89)
В столбце (4) показано влияние всех корректировок бюджетной нейтральности и добавления коэффициента обновления графика оплаты OPD на 2,6 процента (процентное увеличение больничной корзины на 3,0 процента снижено на 0.4 процентных пункта для корректировки производительности).
В столбце (5) показано дополнительное влияние политики оплаты посещений клиник для сторонних поставщиков в соответствии с применимой системой оплаты. Мы отмечаем, что мы завершаем двухлетний этап внедрения, поэтому сумма сокращения будет равна полной разнице в 2020 CY (или оплата в размере 40 процентов от ставки OPPS).
В столбце (6) показаны дополнительные корректировки коэффициента преобразования, вызванные изменением сквозной оценки и добавлением расчетных выпадающих платежей.Обратите внимание, что в предыдущие годы корректировка границы включалась в этот столбец, но мы переместили корректировку границы в столбец 3 этой таблицы.
Эти 3 732 провайдера включают детские и онкологические больницы, которые считаются безопасными для сумм до BBA, и CMHC.
** Полные номера DSH недоступны для поставщиков услуг, не получающих оплату по IPPS, включая реабилитационные, психиатрические больницы и больницы длительного ухода.
Начать печатную страницу 230

27.На странице 61478, столбец 3, первый частичный абзац, в строке 8 цифра «4.5» исправлена ​​на «4.6».

Начать подпись

Датировано: 19 декабря 2019 г.

Энн К. Агнью,

Ответственный секретарь Департамента здравоохранения и социальных служб.

Конец подписи Конец дополнительной информации

[FR Док. 2019-28364 Подана 30.12.19; 16:15]

КОД СЧЕТА 4120-01-P

«К2», также известная как синтетическая марихуана, убивает заключенных во Флориде.

Время приема пищи в рабочем лагере исправительного учреждения Томока похоже на сцену прямо из «Ходячих мертвецов», — сказал Miami Herald бывший 10-летний сотрудник.

«Куда ни глянь, заключенные ходят, как зомби», — сказал офицер Кейт Раймундо, уволившийся в июне из-за разногласий с администрацией и растущего недовольства тем, как работает учреждение. «Все остальные заключенные, заходящие в столовую, находятся под кайфом».

Сцена в столовой следует предсказуемому сценарию, сказал Раймундо «Геральду»: красноглазые сокамерники забираются, чтобы пообедать, и садятся, чтобы поесть, несогласованные конечности изо всех сил пытаются положить еду в рот.Часто, по его словам, кто-то «выпадает», на обычном языке из-за передозировки. Заключенный может потерять сознание лицом, брошенным в поднос с едой, или соскользнуть со своего места, с пеной изо рта, подергиванием и сжатием всех мускулов. В Томоке это слишком обычное явление, чтобы вызывать тревогу.

«Все думают, что это смешно, — сказал Раймундо. Он сказал, что это включает в себя сокамерников и офицеров.

Но это не смешно. Это смертельно опасно. И это не только Томока.

«Это проблема штата. Количество инцидентов в Томоке не несоразмерно с остальной частью штата », — заявила представитель FDC Мишель Глэди в заявлении.

Последние два года подряд были самыми смертоносными в истории тюрем Флориды. А показатели 2018 года еще хуже. Общее количество смертей в этом году должно впервые превысить 500 человек, что ранее было немыслимым порогом. И с каждым годом умирает все больше молодых людей. Всплеск смертности сопровождается резким увеличением «несчастных случаев» с 12 в 2016 году до 62 в 2017 году. По данным департамента, это в основном передозировки наркотиков.

Главный убийца, согласно внутреннему аудиту FDC: синтетическая марихуана, чаще называемая K2 или Spice.Это тот же препарат, который только что попал в заголовки газет по всей стране, когда 70 человек приняли передозировку за 24 часа в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, где находится Йельский университет.

Синтетическая марихуана — неправильное название, согласно Центру по контролю и профилактике заболеваний. В то время как синтетические каннабиноиды должны запускать те же рецепторы в мозге, что и ТГК, естественный компонент марихуаны, который производит кайф, химический состав K2 уникален от традиционной марихуаны. В отличие от своего природного аналога, синтетическая марихуана может вызывать агрессивное поведение, галлюцинации, сердечные приступы, припадки, подобные тем, которые Раймундо описал как «выпадение» и смерть.

«Этот материал убивает людей направо и налево», — сказал Раймундо.

Не существует единого химического состава синтетической марихуаны, поэтому на практике она может состоять практически из чего угодно. В тюрьме он часто содержит следы спрея от тараканов и крысиного яда.

«В качестве синтетических каннабиноидов используются десятки различных химических веществ», — сказал д-р Теган Бёмер из Национального центра гигиены окружающей среды CDC. «Они очень опасны, потому что здесь много неизвестного.

Немногочисленные краткие отчеты о расследованиях смертей, опубликованные департаментом в Интернете, дают частичное представление о проблеме. В прошлом году в исправительном учреждении Франклина Юджин Мартин внезапно упал с постели, мертвый от К2. В исправительном учреждении Майо у Хакима Раматулы случился припадок, и он умер после того, как выкурил K2, который другие участники назвали «худшим из когда-либо существовавших». Яркес Джонс умер в Санта-Розе после того, как выкурил необычный на вид черный K2. Джамиль Райт получил передозировку в исправительном учреждении Мартина.Рубен Харрис и Кэлвин Джонсон в исправительном учреждении Холмса. Джесси Джонсон в исправительном учреждении Окалуза. Все во второй половине 2017 года. И этот список можно продолжить.

В отделении не ведется статистика по нелетальным передозировкам. Тем не менее, он признает, что передозировки, связанные с употреблением синтетической марихуаны, стали настолько частыми в тюрьмах Флориды, что FDC создал информационный видеоролик об опасности наркотика и показал его всем 96 253 заключенным. Прибывающие заключенные теперь смотрят его как часть процесса приема.

Должностные лица надеялись, что большая осведомленность о смертельных побочных эффектах заставит заключенных дважды подумать, прежде чем загореться.

«Это была шутка, — сказал Раймундо, разговаривая с сокамерниками Томока о видео. «Не знаю, действительно ли это кого-то остановило, потому что они над этим смеялись».

Исследования CDC показывают, что синтетические каннабиноиды со временем могут вызывать привыкание. «Люди могут испытывать довольно тяжелую абстиненцию», — сказал Бемер, который сказал, что симптомы могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать госпитализации.

«Они не могли бы работать без него в своих системах», — сказал Раймундо.

Тюрьма — это не весело. Заключенные часто борются со скукой и психическим здоровьем. Раймундо сказал в Томоке: «Здесь абсолютно нечего делать, кроме как накуриться».

В трудовом лагере Томока очень мало программ или структурированных мероприятий. По его словам, даже гандбольную площадку убрали, оставив сокамерников ветхой баскетбольной площадкой в ​​качестве одного из немногих видов отдыха. Поэтому они иногда обращаются к наркотикам, чтобы скоротать время.

«Многие из сокамерников предпочитают использовать« К2 », потому что наркотики не обнаруживаются в анализах мочи, проводимых FDC», — написал заключенный под именем «Джесси» в Instagram. Он написал, что положительный результат теста на то, что регулярное употребление марихуаны может привести к дисциплинарному взысканию, заключению (форма изоляции), потере времени на выигрыш и даже потере посещения. По его оценкам, треть сокамерников в его доме часто используют K2.

@floridaprisonlivingwithjesse

Помимо табака и домашнего алкоголя, наиболее часто встречающихся веществ, K2 был самым распространенным наркотиком, обнаруженным в тюрьмах Флориды в прошлом году в 10 раз.В течение 2016/2017 финансового года было конфисковано около 60 000 граммов — 132 фунта. (Подумайте 132 о тех кубиках марихуаны, которые вы видите в шоу, таких как «Нарко».)

Рост употребления синтетической марихуаны в тюрьмах Флориды также коррелирует с ростом зависимости от других веществ, а именно опиоидов, таких как героин. Но поскольку количество наркоманов в штате увеличивается, финансирование программ лечения наркозависимости для заключенных сокращается. Из-за недавнего государственного бюджета тюрьмы Флориды остались с дефицитом почти в 50 миллионов долларов.В ответ на дефицит отдел сократил программы лечения на 28 миллионов долларов.

FDC сообщил, что почти 70 процентов поступающих заключенных имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Заключенные проходят скрининг на предмет подозрения на злоупотребление психоактивными веществами в центрах приема по всему штату. Скрининг включает в себя ответы на 16 вопросов типа «Были ли у вас проблемы с алкоголем или другими наркотиками?» и «Употребляли ли вы алкоголь или другие наркотики до того, как попали в тюрьму?»

Заключенные, ответившие «да» на три или более вопросов, проходят обследование для лечения или дальнейшего обследования.«Как только они приходят на программу лечения, они проходят полную диагностику на предмет злоупотребления психоактивными веществами», — сказал представитель FDC Патрик Мандерфилд.

Tomoka не предлагает никаких консультаций или лечения от наркозависимости в течение многих лет.

«В большинстве случаев именно так заключенные говорили о том, почему они употребляли наркотики в тюрьме — потому что не было никакой помощи, чтобы побороть их зависимость извне», — сказал Раймундо, который часто писал свой пост в столовой. функционировал как кабинет для сеансов специальной терапии, когда заключенные обращались к нему, чтобы поговорить.«Многие из этих парней неплохие люди. У многих из них просто много проблем ».

Некоторые сокамерники сказали Раймундо, что хотят поправиться — бросить курить, — но у них не было ресурсов, чтобы им помочь. Некоторые ломались и плакали. Он сказал, что они обычно говорят что-то вроде: «Я не хочу, чтобы моя семья получила этот ужасный телефонный звонок о том, что я мертв».

Челси Дуглас-Вайс позвонила чуть больше года назад, 27 июля 2017 года. Это было о ее отце. Накануне вечером он принял передозировку в Центре освобождения от работы Томока.

Департамент исправительных учреждений Флориды

«Я не знала, как себя чувствовать. Я подумал, что это дурацкая шутка, — сказал Дуглас-Вайс. Год спустя: «Все, о чем я могу думать, это о том, как сильно я хочу вернуть своего отца. Мое будущее совершенно другое, потому что я видел в нем своего отца и теперь не знаю, каким будет мое будущее ».

Отец Дугласа-Вайса, Гарри Вайс, провел большую часть ее 18 лет в тюрьме, и Дуглас-Вайс сказал, что он всегда боролся с героиновой и метамфетаминовой зависимостями.Но, по ее словам, на этот раз он решил привести себя в порядок. Он разговаривал со своей дочерью по телефону и часто писал ей письма, извиняясь и принимая ответственность за свои ошибки.

Вайс имел почти безупречный дисциплинарный отчет. В день святого Валентина Вайс написал своей дочери:

«Извините, что я никогда не был отцом, которым должен был быть, но знаю, что никто никогда не сможет по-настоящему любить вас так сильно, как я». Он нарисовал розу и сердце на листке бумаги.

Раймундо вспоминает Вайса как одного из хороших людей.Хотя он сказал, что встречался с ним лишь ненадолго, он помнит Вайса как работягу, а не человека, которого он видел в поисках наркотиков.

(Глэди из Департамента исправительных учреждений сообщила, что записи FDC показывают, что они не могли встретиться, потому что Раймундо был сотрудником рабочего лагеря Томока, а Вайс находился в отдельном учреждении.)

27 июля 2017 года Вайс умер от болезни. передозировка в ванной в общинном центре освобождения Томока, ответвлении с низким уровнем безопасности в нескольких милях от учреждения, где работал Раймундо, согласно тому, что FDC рассказала семье.Когда его нашли, игла все еще торчала из его руки. Судмедэксперт обнаружил в его организме фентанил, самый сильный синтетический опиоид на рынке, который был указан как причина смерти.

То, что случилось с Вайсом, было предсказуемо. Согласно исследованию, опубликованному Pew Charitable trust, без надлежащей поддержки и консультирования у большинства заключенных с зависимостью возникает рецидив, когда они снова получают доступ к наркотикам. «Переносимость наркотиков у наркомана низкая, но его тяга к наркотику может быть сильной, как никогда», — отмечается в статье.Это делает их особенно восприимчивыми к передозировке.

«Гарри не хотел умирать, — сказала его мать, Филлис Вайс. Она сказала, что ей пришлось использовать свое социальное обеспечение, чтобы привести сына домой, чтобы похоронить его. И убитая горем, и сердитая Филлис Вайс хочет ответов.

«Как он взял иглу в ванной? Как он туда попал? Кто ему дал? » спросила она.

Героин, кокаин, марихуана, K2, субоксоновые полоски и даже некоторые высокоактивные глазные капли доступны по разумной цене в Tomoka, сказал Раймундо.Он имел обыкновение проводить обыски в камерах и писать отчеты об инцидентах обо всей контрабанде, которую он мог найти. Так было до тех пор, пока он не сказал, что администрация тюрьмы попросила его остановиться.

«Они практически остановили меня от поиска [в мае], потому что я нахожу слишком много вещей», — сказал Раймундо. Он сказал, что из-за большого числа заключенных тюрьма в Таллахасси выглядит плохо.

FDC отказал в иске. «Персонал постоянно поощряется и требуется процедурой для проведения обыска. Это утверждение очень неточно.Ни из Таллахасси, ни из Учреждения не поступило бы указаний о снижении цифр », — говорится в заявлении Глэди.

Прекращение обысков и, таким образом, снижение количества наркотиков, зарегистрированных в тюремных помещениях, было связано с контролем над оптикой в ​​столице штата, сказал Раймундо. Но в Томоке, сказал Раймундо, администрация отказалась от фактического пресечения потока контрабанды. Он сказал, что его босс скажет ему: «Вы можете найти все, что захотите, но они просто принесут это снова на следующий день.

Как K2 вызывает насилие в тюрьме, как написал в Instagram заключенный. Часть серии «Эпидемия K2» @floridaprisonlivingwithjesse

Раймундо сказал, что это правда, что такие заключенные, как Вайс, вышедшие на работу, которые покидают тюрьму, чтобы работать на уборке шоссе или на строительных работах, действительно имеют больший доступ к наркотикам.Но когда они возвращаются в учреждение, их обыскивают, хотя, по его словам, это не всегда тщательно.

Как и все тюрьмы Флориды, Томока хронически недоукомплектован персоналом, низкая заработная плата и долгие часы работы отпугивают многих потенциальных заявителей. Это также снижает моральный дух перегруженного персонала. Офицеры-одиночки могут нести ответственность за целые общежития. Поскольку текучесть кадров высока, большинство дежурных офицеров, как правило, новички и недостаточно обучены. Раймундо сказал, что перегруженные работой сотрудники исправительных учреждений нередко смотрят в другую сторону, когда заключенные курят K2.

«Они говорят сокамерникам, что покидают общежитие, и если они собираются курить, это не создает проблем», — сказал Раймундо. Опять же, записи показывают, что поведение не ограничивается офицерами Томока.

Краткое изложение расследования смерти от 28 февраля 2018 г. описывает, как 51-летний Роберт Биссон, заключенный в исправительном учреждении Колумбии, получил передозировку K2 во время того, что его сокамерник — заключенный, приписанный к камере, где умер Биссон. — описывается как известный ночной сеанс перекуса.Он сказал, что извинится, пока другие накурились. Краткое изложение дела, размещенное на сайте FDC, не указывает на то, что персонал и другие заключенные были опрошены о том, была ли камера на самом деле логовом для наркотиков. Также он не исследовал, как K2 был введен в тюрьму. В сводке сказано, что «никаких административных вопросов» следствием не выявлено. Это обычное дело.

Низкая заработная плата и низкий моральный дух имеют еще один побочный эффект. По словам Раймундо, именно сотрудники исправительных учреждений часто провозят контрабанду для продажи заключенным.

Роберт Биссон Департамент исправительных учреждений Флориды

«Эти люди привозят вещи. Они сами себе компенсируют», — сказал Раймундо. Он сказал, что никакие усиленные меры безопасности не остановят поток наркотиков, если человек, разыскивающий вас, является приятелем или принимает участие.

«Департамент использует все доступные инструменты для предотвращения проникновения контрабанды в учреждение и для информирования об опасностях контрабанды», — сказала Глэди, пресс-секретарь тюремной системы. Она сказала, что в прошлом финансовом году департамент добавил девять новых собак K9 в блок перехвата и внедрил «усиленный досмотр посетителей и персонала» для того, что она назвала «целевым пресечением контрабанды».

В 2017 году 18 офицеров по всему штату были арестованы за распространение контрабанды в пенитенциарной системе.Ни одного из Томока.

Эта история была обновлена, чтобы прояснить разницу между тюрьмой Томока и Центром освобождения сообщества Томока. Также добавлено заявление FDC.

Первоначально эта история была опубликована 21 августа 2018 г. в 7:00.

K2 Летний сезон 2019

Добро пожаловать в мой ежегодный обзор летнего альпинистского сезона K2. В этом году я буду делать репортажи из своего дома в Колорадо, основываясь на моем личном опыте успешного саммита K2 2014 года и освещая события последних четырех лет.

Я стараюсь сообщать о К2 в том же стиле, что и мое ежегодное освещение Эвереста, но точную информацию гораздо труднее получить из Северного Пакистана, чем из Непала. Я сделаю все возможное, чтобы время от времени освещать восхождения на Брод Пик, Нанга Парбат и Гашербрум I и II. В настоящее время намечено, что этим летом в Каракоруме будет проходить 391 человек, из них 164 только на К2.

Как всегда, я использую свой блог, чтобы повысить осведомленность о болезни Альцгеймера, и если вы цените мое освещение, пожалуйста, рассмотрите возможность пожертвования, при котором 100% идет некоммерческим организациям, занимающимся проблемой болезни Альцгеймера, и ничего не мне.Узнайте больше о том, почему эта причина так важна, по этой ссылке и как болезнь Альцгеймера унесла жизнь Иды Арнетт.

The Savage Mountain

Как я обсуждал в своем посте несколько лет назад «Почему К2 не станет Эверестом», К2 — это совершенно другой опыт восхождения, требующий отточенного набора навыков и альпинистского опыта. Это вторая по высоте гора в мире (высота 28 251 фут / 8611 м) и остается единственной восьмитысячной вершиной, на которую зимой не взошли восхождения. Хотя 164 человека поднялись на К2 — это большое количество, это намного меньше, чем почти 1000 человек, покоривших Эверест этой весной.

Спуск вниз по дымоходу домов K2 в 2014 году. © Фото Алана Арнетта. Все права защищены.

Восхождение на К2 носит технический характер — это означает, что для подъема вы используете ноги и руки; воздействие драматическое — это означает, что если вы упадете, вы, скорее всего, умрете; и погода экстремальная — это означает, что она менее предсказуема из-за того, что она стоит в одиночестве к западу от близлежащих гор, создавая свои собственные системы. Обычно условия на К2 сильно отличаются от условий на Брод-Пике или Гашербрумах, которые находятся всего в нескольких милях отсюда.

В отличие от Эвереста здесь нет длинных плоских участков, то есть Западного Цвма. K2 начинается крутым, заканчивается крутым и никогда не уходит. Альпинисты К2 постоянно думают об объективных опасностях. Обрушиваются лавины и камнепады, часто случаются травмы. Это не бравада или эгоистичные комментарии с моей стороны, учитывая, что я покорил обе вершины, но мои усилия помочь читателям понять, что K2 находится в другой лиге, чем большинство других 8000-х. Тот факт, что вы покорили Эверест, не означает, что вы готовы к K2.Немного мелочи, меньше чем 200 человек покорили Эверест и К2.

Хорошо задокументировано, что на К2 погибает значительно больше людей, чем на Эвересте. По моим оценкам, к весне 2019 года 9 950 вершин с участием примерно 6000 человек и 306 смертей на Эвересте — 3% по сравнению с 379 вершинами с 85 погибшими на К2 — 22%. Из 8000-метровых пиков у Эвереста самое высокое абсолютное число смертей — 306, но он находится в самом низу с уровнем смертности 1,13. Аннапурна — самый смертоносный восьмитысячник, на каждые три вершины приходится одна смерть (72: 293) или 3.71 уровень смертности. Чо-Ойю — самый безопасный: 3681 вершина и 50 смертей или коэффициент смертности 0,55.

Хотя некоторые будут спорить с этой статистикой, это показатель риска. Причина номер один, указанная на К2, — «исчезновение», предполагающее, что альпинист упал в сильно незащищенной местности, был унесен ветром или погребен под лавиной. 33 альпиниста погибли при спуске с вершины. 11 человек погибли в 2008 году, включая моего друга Джерарда МакДоннелла, когда высокий ледяной серак чуть ниже вершины позволил ослабить крохотную часть своей 100-метровой вертикальной поверхности.Если вы попробуете K2, вы должны признать, что смерть — реальная возможность.

Спуск под печально известным ледовым сераком К2 в 2014 году. © Фото Алана Арнетта. Все права защищены.

Годы без встреч на высшем уровне К2

Первый саммит К2 был 31 июля 1954 года итальянцами Лино Ласеделли и Акилле Компаньони. Первые попытки начались в 1902 году британцем Алистером Кроули. Но именно герцог Абруцци предпринял самые смелые попытки в начале 1900-х годов и назвал самый популярный ныне хребет — отрог Абруцци.После пяти попыток американцев Луи Райхардт и Джим Виквайр совершили восхождение 6 сентября 1978 года, а Джон Роскелли и Рик Риджуэй — на следующий день. Удивительно, но Джим Виквайр провел ночь под открытым небом чуть ниже вершины на высоте 27000 футов без еды, кислорода и укрытия при температуре -40 градусов.

Согласно исследованиям, плюс мои собственные исследования, с 1986 по 2018 год было 12 лет без вершин. С 2009 по 2018 год было всего пять лет с вершинами — 2011 год только с китайской стороны Герлинде Кальтенбруннер, которая стала первой женщиной, получившей все восьмитысячники Сан-Ос.В 2012, 2014 и 2018 годах на каждого взошло около 30-50 человек — рекордные годы в результате недели прекрасных и редких условий для саммита. Эверест проходил с 1974 по 2014 год с вершинами каждый год — 40 лет подряд! Лучшим годом для K2 был прошлый год, 2018 год с 62 саммитами, за которым последовал 2004 год с примерно 51 встречей на высшем уровне.

Загрузка …

Результаты 2018 K2

2018 год стал рекордным для K2: всего было собрано более 60 вершин плюс первый настоящий лыжный спуск. Компания Seven Summit Treks (SST), находящаяся в Катманду и принадлежащая шерпам, использовала свою формулу Эвереста, чтобы отправить 24 человека на саммит 21 июля st , состоящий из 10 человек, поддерживаемых 13 шерпами и 1 HAP.Это становится привычной формулой для коммерциализации K2 — соотношение члена 2: 1 и поддержки, большое количество дополнительного кислорода и ожидание 4 дней хорошей погоды. Это произошло в 2014 году и снова в 2018 году, когда на вершину поднялось около 50 человек. Также 21 июля, по адресу st , было еще семь человек, которые взошли на вершину, в результате чего общее количество за день составило 31.

2018 был хорошим годом для женщин-скалолазов К2 с шестью женщинами, включая Гангаамаа Бадамгарав, которая стала первой монголкой, покорившей вершину К2, а также первая самка из своей страны.Среди других женщин на вершине были американка Лиза Томпсон, китаянка Цзяньхун Ли, японка Наоко Ватанабе, мексиканка Виридиана Чавес (первая латиноамериканка), швейцарская альпинистка Софи Лаво и Юки Инайоши с экспедициями в Каракорум

, когда 7 июля -го года года произошла трагедия. Серж Дессурео упал и разбился насмерть на К2 возле дымохода, когда спускался по веревке из лагеря 2 во время акклиматизационной смены. Он был лидером небольшой канадской команды, которая вскоре после отмены экспедиции вернулась домой.

Польский альпинист / лыжник Анджей Баргель привлек внимание всего мира, когда он поднялся на К2 по Чесенскому маршруту, затем спустился на лыжах с вершины, пройдя лабиринт маршрутов: ребро Абруцци, Чезен, вариант Месснера и Кукучка-Пиотровски до базового лагеря — it была первой прямой лыжной трассой от вершины до базы К2. Он поднялся на вершину в воскресенье, 22 и июля в 11:30 и достиг базового лагеря около 19:30 по местному времени. Его брат заснял подвиг с дрона. Это умопомрачительные кадры, поражающие воображение.

Результаты 2017 K2

2017 год был неоднозначным для K2, когда большинство команд предпочли не рисковать на вершине, но одна сильная команда шерпов сыграла в азартные игры и выбралась на первые саммиты с 2014 года.Ведет Мингма Гьялдже Шерпа, 31 год, основатель непальской компании-гида Dreamers Destination, ныне Imagine Climb. Это был второй раз, когда он вывел команду на вершину, 2014 год стал для него первым. Команда Himex, давняя легенда Рассела Брайса, попыталась пройти по маршруту Чезена, но остановилась из-за опасных условий, а все другие команды на Абруцци прекратили свои попытки после того, как лавина уничтожила лагерь 3 и передовой базовый лагерь, похоронив большую часть их снаряжения.

Конечно, всего шесть месяцев назад К2 видел редкую зимнюю попытку.Все закончилось плохо из-за неудачной логистики, драки внутри команды и просто старых невезений с погодой и снежными условиями. Как будто этого было недостаточно, несколько членов польской команды покинули К2 в разгар акклиматизационных работ для спасательной операции на соседнем Нанга Парбате. Вы можете прочитать мое полное освещение этих событий по этой ссылке.

Маршруты K2: Абруцци и Чезен

Маршруты

На K2 есть 9 названных маршрутов: Чесен, Северо-восточный гребень, Северный гребень, Южная стена (Центральное ребро), Юго-юго-западный столб (Магическая линия), Северо-западная стена, Северо-Западный гребень и Западная стена с отрогом Абруцци, иначе Юго-Восточный хребет.Никто не поднялся на Восточную стену из-за нестабильности снега и ледяных образований на этой стороне. На К2 нет легких маршрутов.

Абруцци использовалось на 75% встреч на высшем уровне. Есть несколько технически сложных объектов, включая Дымоход Дома и Черную пирамиду. Кулуар Узкого Горлышка — один из самых опасных участков, служащий проходом для каменистых и ледяных обрушений. У Абруцци обычно есть 4 лагеря на горе:

  • Базовый лагерь: 18 600 футов / 5669 м
  • Расширенный базовый лагерь: 18 650 футов / 5684 м
  • Лагерь 1: 19 965 ‘/ 6085 м
  • Лагерь 2 : 22,110 ‘/ 6740 м
  • Лагерь 3: 23,760′ / 7240 м
  • Лагерь 4: 25080 ‘/ 7644 м
  • Вершина: 28,251′ / 8611 м

Команды 2019

Как обычно, K2 будет доминируют в скалолазании с примерно 97 иностранцами, зарегистрированными для получения разрешений, это не включает шерпов или HAP, которые могут быть равным количеством альпинистов, поэтому ищите около 200 человек на К2.Комбинация Broad Peak с K2 имеет 58 разрешений, а отдельная BOP — 38.

Гашербрумы всегда популярны, особенно GI (8086M) и GII (8035M). На них выдано 84 разрешения. К другим пикам, которые предстоит попробовать этим летом, относятся:

  • Линк Сэр (7041 м)
  • Дансам
  • К-6 (7282 м)
  • Шерпи Кангри (7380 м)
  • Латок 1 (7151 м М)
  • Таху Ратм
  • Пик Спантик (7027 м)
  • Дистагил Сар (7885 м)
  • Урдо Кангри II
  • Ракапоши — 7788 м
  • Була Ранг Сар — 4913 м
  • Сани Пакуш
  • Латок Чокати
  • Пумари Чхиш92m Башня 7492m
  • Пик Льяла -6986м

Я не буду вести таблицу локаций, как это делаю для Эвереста, из-за отсутствия подробной информации.Сообщается, что эти команды получили разрешения на восхождение на Каракорум этим летом в Пакистане. Имейте в виду, что все иностранные операторы должны использовать местную пакистанскую компанию, принадлежащую и управляемую для получения разрешений. Также от них потребовали нанять пакистанских высокогорных носильщиков и запретили привозить шерпов из Непала / Тибета для поддержки своих команд, однако многие команды это делают, хотя и с более высокими затратами.

Некоторые команды вернулись после остановки в предыдущие годы. В Maddison Mountaineering работает большая команда из 22 человек.У Дэна Маззура Summit Climb восемь для Broad Peak / K2, как и у Furtenbach с 11. Seven Summit Treks, обеспечивая логистику для многих других команд в дополнение к огромным 42 в их собственной команде K2.

Адриан Баллинджер пытается пройти К2 без дополнительного кислорода. К нему присоединяются еще 13 членов Эквадорского Топо Мена. Мингма Гьялдже Шерпа из непальской компании-гида Imagine Climb насчитывает 31 члена для K2.

Многие команды прибыли в Пакистан и совершают 8-дневный поход на ледник Балторо, наслаждаясь одними из самых захватывающих видов в горах.

Среди альпинистов с социальными сетями, которые, похоже, обновляются:

  • Сын Рейнхольда Месснера, Саймон Месснер, ищет новый маршрут где-то рядом с башней Музтаг.
  • Майк Хорн вернулся на свой третий атт-smtp на K2. На этот раз его напарником стал Фред Ру.
  • Серджи Минготе смотрит на GI и GII
  • Россияне Виталий Лазо и Антон Пуговкин хотят покататься по склону Диамир на Нанга Парбат
  • Фредрик Стренг — К2 в третий или четвертый раз.
  • Денис Урубко и Мария Хосе Карделл исследуют свои новые восхождения этим летом, но пока нет подробностей.

Наконец, Нирмал (Нимс) Пурба, сделавший себе имя благодаря этой знаменитой фотографии трассы на ступени Хиллари в прошлом месяце, был вынужден отложить свой проект получить все 14 8000 человек за 7 месяцев из-за отсутствия спонсоров.Он сказал, что может возобновить работу через месяц.

И другие 8000ers

Гашербрум I / II

На высоте 26 362 ‘/ 8035 м. GII часто считается наиболее достижимым из 8000ers Каракорума. Состоялось около 350 саммитов GI и 940 GII.

Нанга Парбат

Россияне Виталий Лазо и Антон Пуговкин хотят покататься на лыжах по Диамир Фейс на Нанга Парбат

Широкий пик

ВР часто считают разминкой для К2, но это сильно преуменьшает сложность этого пика 26 414 футов / 8051 м. .Около 425 человек покорили Броуд. Каждый сезон люди говорят о восхождении на оба вершины, но это редко достигается, как я описал в этом посте в прошлом году. Последним дублем Броуд Пик и К2 стал Сержи Минготе в 2018 году без дополнительного кислорода. До этого в 2014 году был болгарский альпинист Боян Петров. Я обогнал его при спуске с вершины, когда он поднимался около лагеря 2. Он был молод, силен и уверен в себе, поэтому я не удивился, узнав, что он покорил вершину. К сожалению, в этом году он погиб на Шишапангме.

Лагерь 2 на Брод-Пике в 2006 г. © Фото Алана Арнетта. Все права защищены.

Если вам интересно летнее восхождение в Непале и Тибете, где находятся остальные девять 8000-х, то летние муссоны обычно препятствуют этому. Муссонный поток избегает попадания в Северный Пакистан в июле и августе, но, как известно, эта картина изменилась, как и в 2015 и 2016 годах.

График

Все начинается в Исламабаде, затем поездка в Асколе, переход к базовым лагерям и восхождение начинается.Это типичный график:

  • 15 июня: Исламабад
  • 18 июня — 28 июня: Переход к БЛ на леднике Балторо
  • 29 июня — 15 июля: Установить высокие лагеря и акклиматизироваться
  • 15 июля — 31 августа: Заявка на саммит
  • 31 июля — 5 августа: Путешествие

Оживленное лето в Пакистане

Если у вас есть команда и вы хотите страхование, свяжитесь со мной. Удачи всем этим летом. Надеемся, что ветер не такой сильный, как на Эвересте в прошлом месяце, и альпинисты К2 покоряют вершину или две.

Поднимитесь!
Алан
Воспоминания — это все

Связанные

Это A-O-K? Может быть, нет, мы скажем

Abstract

Исторически сложилось так, что коагулопатия, связанная с циррозом, лечилась в основном как нарушение свертываемости крови. Однако несколько недавних исследований показали, что пациенты с циррозом печени имеют повышенный риск кровотечения и свертывания крови. Эти коагулопатические изменения являются результатом снижения синтетических возможностей цирротической печени.Витамин К часто назначают для коррекции продолжительного протромбинового времени (ПВ) у пациентов с циррозом печени. Однако эта практика четко не определена, и ее эффективность сомнительна. Цель нашего обзора литературы — определить эффективность витамина К для коррекции коагулопатии при циррозе печени. В этом отчете оцениваются данные, опубликованные в период с 1981 по 2017 годы. Были проанализированы и обобщены опубликованные статьи, касающиеся использования витамина К у пациентов с циррозом печени. Доступная литература относительно использования витамина К при циррозе ограничена, и опубликованные до сих пор исследования не подтверждают его использование.Следует избегать рутинного использования витамина К для коррекции PT / нормализованного международного отношения при циррозе печени, если дальнейшие исследования не продемонстрируют истинную клиническую пользу.

Ключевые слова: гепатология, цирроз, печень, клиническая фармакология, фитонадион, витамин К

ВВЕДЕНИЕ

В недалеком прошлом дискуссии о нарушении гемостаза, связанном с циррозом, были сосредоточены на склонности к повышенному риску кровотечений. 1 Однако в недавней литературе эта концепция была перехарактеризована, и был сделан вывод о том, что цирроз приводит к коагулопатическому состоянию, в результате чего повышается риск кровотечения и тромбоза. 1 — 5 Этот коагулопатический дисбаланс является результатом нескольких патофизиологических изменений, которые происходят при циррозе, включая снижение скорости синтеза факторов свертывания крови циррозом печени. При циррозе все прокоагулянтные факторы снижены, за исключением фактора VIII и фактора фон Виллебранда, которые фактически увеличиваются из-за снижения печеночного клиренса. Кроме того, количество естественных антикоагулянтов организма, белков C и S, снижается, что увеличивает вероятность тромботических событий.В результате этого гемостатического дисбаланса пациенты с циррозом часто имеют повышенное международное нормализованное отношение (МНО) и длительный ПВ. 6 Медицинские работники часто пытаются обратить вспять повышенное МНО, давая пациентам добавки витамина К; однако практика приема добавок витамина К у пациентов с циррозом недостаточно четко определена, и его истинная ценность представляется сомнительной.

В этой статье делается попытка рассмотреть как уникальный коагулопатический дисбаланс, который наблюдается при циррозе, так и относительную полезность введения витамина К этим пациентам просто потому, что они имеют повышенное МНО. 7 Ниже приведены пять отчетов о случаях, которые мы видели в нашем учреждении, которые иллюстрируют изменчивость реакции на витамин К в этих ситуациях.

ОТЧЕТЫ О ПРАКТИКАХ

Следующие пять случаев были выявлены нашей службой гастроэнтерологии / гепатологии. Они иллюстрируют различные сценарии, которые показывают разнообразие результатов, связанных с наличием или отсутствием использования витамина К при циррозе печени.

Пациент 1

60-летняя женщина с хронической болезнью почек (ХБП), гепатитом С и алкогольным циррозом в анамнезе поступила из стационара для лечения декомпенсированной печеночной недостаточности, острой почечной недостаточности и мочевыводящих путей. инфекционное заболевание.Ее модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) при поступлении составила 33 балла с циррозом класса C по шкале Чайлд-Пью. Она была госпитализирована с INR 2,4. За шесть дней пребывания у нее было отмечено клиническое улучшение, и ее МНО постепенно снизилось до 1,6 без введения витамина К.

Пациент 2

67-летняя женщина с артериальной гипертензией, гипотиреозом и алкогольным циррозом в анамнезе была переведена из стационара для лечения желтухи. Ее INR при поступлении составлял 1.9, ее класс по Чайлд-Пью был C, и ее оценка MELD была 38. Она получала три ежедневные дозы внутривенного (IV) витамина K 10 мг, и ее INR увеличился до 2,1 через пять дней после госпитализации.

Пациент 3

56-летняя женщина с историей ХБП, сахарным диабетом 2 типа и циррозом безалкогольного стеатогепатита была переведена из стационара по поводу гипоксии с оценкой MELD 34 и классом Чайлд-Пью. Цирроз печени. При поступлении у нее был INR 2,1. Затем она получила три ежедневные дозы витамина К по 10 мг перорально.Хотя ее МНО первоначально упало до 1,7 к последнему дню приема витамина К, на следующий день оно увеличилось до 2,3.

Пациент 4

36-летняя женщина с историей тревожности, депрессии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдрома раздраженного кишечника и декомпенсированного аутоиммунного гепатита была переведена из стационара для лечения грыжи. У нее была оценка MELD 27 и цирроз печени класса C. Ее начальная МНО составляла 2,0. Она получала одну дозу 10 мг витамина К перорально и одну дозу 10 мг витамина К внутривенно в течение последующих дней.Ее МНО снизилось до 1,7.

Пациент 5

Мужчина 27 лет с первичным склерозирующим холангитом и язвенным колитом в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с меленой. При поступлении у него был цирроз печени класса C по Чайлд-Пью с INR 3,8. После двух доз витамина К по 10 мг внутривенно его МНО упало до 1,0.

перечисляет параметры расчета по шкале Чайлд-Пью для каждого из этих пациентов и суммирует изменения МНО, связанные с соразмерными схемами приема витамина К.

Таблица 1

Компоненты классификации по Чайлд-Пью для пациентов с историей болезни

,340
Номер пациента Степень энцефалопатии Асцит Общий билирубин (мг / дл) Альбумин (г / дл) IN IN Классификация Чайлд-Пью
1 Класс 3 Умеренный 3,4 3,4 2,4 C
2 Нет Незначительный 23.5 2,5 1,9 C
3 Уровень 3 Умеренный 9,0 2,7 2,1 C
4 Cорт 3 Умеренный 2,1 2,0 C
5 Нет Нет 10,7 2,8 3,8 C

Таблица 2

INR по сравнению с витамином K в отчете о 924 пациенте Номер пациента INR Витамин K День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 1 INR 2.4 — — 1,9 — 1,6 Витамин K — — — — — — IN 2 1,9 1,9 2,1 2,1 2,1 — Витамин K 10 мг внутривенно — 10 мг внутривенно 10 мг внутривенно — — 3 INR 2.1 1,7 / 1,9 2,0 2,3 — — Витамин K 10 мг PO 10 мг PO 10 мг PO — — — 4 INR 2,0 1,9 1,7 — — — Витамин K 10 мг PO 10 мг IV — 924 — — 5 INR 3.8 1.0 1.0 — — — Витамин K 10 мг внутривенно 10 мг внутривенно — — — —

МЕТОДЫ

Поиск и отбор исследований

Поиск медицинской литературы проводился с использованием PubMed со следующими стратегиями: (витамин K1 или фитоменадион ) и печень и антикоагулянты и (лечение или терапия), и (витамин K1 или фитоменадион ) и печень [mh] и антикоагулянты и (лечение или терапия) на период с 1981 по 2017 год.Статьи были ограничены английским языком. Список литературы для каждой статьи был рассмотрен на предмет дополнительных статей, которые могли иметь отношение к теме. Были проанализированы и обобщены опубликованные статьи, касающиеся использования витамина К у пациентов с циррозом печени.

ОБЗОР КАСКАДА КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЦИРРОЗЕ

Изменения гемостаза при циррозе

Как уже говорилось ранее, цирроз печени теперь лучше понимать как дисбаланс внутри каскада коагуляции. Этот неустойчивый дисбаланс увеличивает риск кровотечения и свертывания крови у пациентов с циррозом печени. 8 суммирует дисбалансы в уравнении гемостаза. В целом, шесть предложенных механизмов могут способствовать дисбалансу гемостаза: 1) снижение синтеза прокоагулянтных и антикоагулянтных белков печенью, 2) нарушение клиренса активированных факторов свертывания крови, 3) нарушения тромбоцитов, 4) дефицит питания, 5) фибринолиз с дисфибриногенемией и 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). 5

Таблица 3

Дисбаланс каскада коагуляции при циррозе 1

0 Фактор нарушения синтеза факторов свертывания крови

Один из важных аспектов нарушений гемостаза при циррозе печени включает модификации как прокоагулянтных, так и антикоагулянтных белковых сторон каскада. 1 , 3 , 4 , 6 , 9 Со стороны антикоагулянтов наблюдается снижение синтеза предварительно активированных факторов II, V, VII, IX, X и XI. Наоборот, на стороне прокоагулянта наблюдается снижение антитромбина III и белков C и S с увеличением фактора VIII и фактора фон Виллебранда.

При циррозе лежащее в основе снижение количества жизнеспособных гепатоцитов приводит к относительно снижению выработки этих факторов свертывания, активируемых пре-витамином К.Поскольку печень почти полностью отвечает за синтез всех предшественников факторов свертывания крови, у пациентов с циррозом снижены циркулирующие концентрации всех инактивированных факторов свертывания, кроме фактора VIII. Фактор VIII также производится внепеченочными клетками эндотелия. При циррозе уровень фактора VIII обычно повышен, потому что, как и все другие активированные белки свертывания, фактор VIII также требует печеночного клиренса. При циррозе печень меньше выводит активированный фактор фон Виллебранда и фактор VIII, что приводит к дальнейшему увеличению этих белков по сравнению с другими факторами свертывания крови.Белки C и S также синтезируются в печени и циркулируют в пониженных концентрациях при циррозе. 5

Заболевания тромбоцитов

Спленомегалия — еще одно проявление цирроза, которое возникает вторично по отношению к «обратному давлению», которое приводит к внутреннему кровообращению в результате портальной гипертензии. Увеличение селезенки, а также другие факторы приводят к тромбоцитопении с количеством тромбоцитов обычно ниже 100 000 / мм 3 , но редко ниже 30 000–40 000 / мм. 3 Кроме того, существуют более низкие уровни циркулирующего тромбопоэтина, гликопротеинового гормона, вырабатываемого в печени и ответственного за метаморфоз мегакариоцитов в зрелые тромбоциты. Несмотря на эти относительно низкие количества тромбоцитов, спонтанное кровотечение при циррозе печени встречается гораздо реже, чем можно было бы предположить. 5 Одно из объяснений несоответствия заключается в том, что увеличение фактора фон Виллебранда увеличивает адгезионные способности тромбоцитов, что приводит к повышению эффективности ограниченного количества оставшихся тромбоцитов. 7

Дефицит питания

Дефицит питания часто встречается у пациентов с циррозом печени, особенно с сопутствующим заболеванием желчевыводящих путей. Последующее снижение выработки и оттока желчи приводит к снижению внутрипросветной концентрации солей желчных путей. Это приводит к снижению всасывания жирорастворимых витаминов, в том числе витамина К. Витамин К отвечает за выработку факторов II, VII, IX и X из-за своей роли кофактора в гамма-карбоксилировании остатков глутаминовой кислоты. 5 Мы обсудим дефицит витамина К более подробно позже в этой статье.

Фибринолиз, дисфибриногенемия и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия

Наличие фибринолиза и дисфибриногенемии, которые коррелируют с тяжестью хронического заболевания печени, являются другими механизмами, ведущими к гемостатическому дисбалансу. Фибринолиз является результатом снижения печеночного клиренса тканевого активатора плазминогена, что впоследствии приводит к усиленному разрушению тромба.Около 31% пациентов с компенсированным циррозом печени испытывают фибринолиз по сравнению с 93% пациентов с асцитом. Пациенты часто поступают с нормальным фибриногеном, слегка увеличенным ПВ, слегка увеличенным частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ) и заметно увеличенным тромбиновым временем (ПТ). 5

Пациенты с запущенным заболеванием печени, приводящим к циррозу, подвергаются более высокому риску развития ДВС-синдрома, состояния, которое приводит к широко распространенному внутрисосудистому отложению фибрина. ДВС-синдром присутствует у 30% пациентов с запущенным заболеванием печени, у которых наблюдается ускоренное внутрисосудистое свертывание и фибринолиз.ДВС-синдром обычно возникает при пусковом клиническом событии, таком как сепсис. Отложение фибрина вызывается активацией каскада свертывания и неконтролируемым образованием тромбина. Уровни фактора VIII имеют решающее значение для диагностики ДВС-синдрома и цирроза печени. При ДВС-синдроме уровни фактора VIII снижаются вместе со всеми другими факторами свертывания, но при циррозе без ДВС-синдрома уровни фактора VIII остаются повышенными. 5

Тесты на коагуляцию при циррозе

Как уже упоминалось ранее, у пациентов с циррозом печени у пациентов с циррозом на исходном уровне повышается качество многих рутинно собираемых тестов на коагуляцию.Исследования показали увеличение ПВ, МНО и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у пациентов с циррозом печени. 8 , 9 Регулярное использование витамина К при коагулопатии, связанной с циррозом: A-O-K? Может быть, нет, мы говорим Potze et al. сравнили изменения, наблюдаемые в in vitro антикоагулянтных анализах с нефракционированным гепарином и низкомолекулярным гепарином при добавлении в плазму пациентов с циррозом и пациентов без цирроза. На исходном уровне они обнаружили, что МНО значительно увеличивалось у пациентов с циррозом, и что это увеличение отражало тяжесть цирроза.Пациенты с циррозом класса C по шкале Чайлд-Пью имели самые высокие значения МНО, в среднем 1,5. АЧТВ также увеличивалось у пациентов с циррозом на 3–7 секунд, но не следовало той же линейной тенденции тяжести заболевания. 8 Исследование Fuentes et al. сравнили антикоагулянтные анализы пациентов с циррозом печени, получавших гепарин, с пациентами без цирроза, которые получали гепарин. Исходно было обнаружено, что МНО было значительно выше в группе с циррозом, чем в группе без цирроза (1.6 по сравнению с 1,2, P <0,001). 9

Относительный риск венозной тромбоэмболии у пациентов с циррозом печени

Dabbagh et al. провел ретроспективное когортное исследование в течение семи лет, в которое вошли 190 пациентов с хроническим заболеванием печени в больнице высшего учебного заведения. Они измерили частоту венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время пребывания пациентов в больнице. При поступлении пациенты были разделены на квартили по их наивысшему МНО. Частота ВТЭ среди 190 пациентов составила 6.3%, и не было значительной разницы в частоте ВТЭ между квартилями МНО. Однако 50% случаев ВТЭ произошли у пациентов с циррозом печени, которые не получали антикоагулянтную терапию на исходном уровне и у которых МНО был выше 1,6. Даже у пациентов с циррозом печени и МНО выше 2,2 наблюдалась ВТЭ. Исследование пришло к выводу, что увеличение МНО из-за хронического заболевания печени не защищает от ВТЭ. 1 , 3

Søgaard et al. Завершили исследование заболеваемости ВТЭ за 25 лет, с 1980 по 2005 гг.Относительный риск ВТЭ составлял 2,06 у пациентов с циррозом и 2,10 у пациентов с нецирротическим заболеванием печени, что показывает, что у пациентов с заболеванием печени заболеваемость ВТЭ вдвое выше, чем в общей популяции. 10

Ву и Нгуен провели аналогичное популяционное исследование у стационарных пациентов в США с 1998 по 2006 гг. и декомпенсированный цирроз печени до 45 лет.Отношение шансов (OR) для частоты ВТЭ при компенсированном циррозе печени и декомпенсированном циррозе печени составило 1,23 и 1,39 соответственно. Пациенты старше 45 лет с компенсированным циррозом печени имели более низкий риск развития ВТЭ (OR, 0,90) по сравнению с населением в целом. Между тем, люди старше 45 лет с декомпенсированным циррозом печени испытали равный риск ВТЭ (OR 0,97) по сравнению с населением в целом. Общая распространенность ВТЭ составила 0,76% среди пациентов без цирроза, 0,81% среди пациентов с компенсированным циррозом и 0%.82% среди пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Следует отметить, что ВТЭ была связана с более высокой смертностью среди пациентов с компенсированным циррозом (OR, 2,16; 95% ДИ, 1,96–2,38) и среди пациентов с декомпенсированным циррозом (OR, 1,66; 95% ДИ, 1,47–1,87). 2

Наконец, Gulley et al. Завершили исследование «случай-контроль» пациентов в больнице третичного уровня. В исследование были включены 963 пациента с циррозом печени и 12 405 человек контрольной группы. Частота ВТЭ у пациентов с циррозом печени составила 1.8% по сравнению с 0,9% у контрольных пациентов ( P = 0,007). Был проведен многофакторный анализ, который не показал повышенного риска ВТЭ с циррозом, но показал, что ЧТВ (OR, 0,88; P = 0,04) и сывороточный альбумин (OR, 0,47; P = 0,03) независимо предсказывают ВТЭ. при циррозе печени. 11

ОБЗОР ВИТАМИНА К

Витамин К «Pharma-K-netics»

Витамин К — жирорастворимый витамин, который действует как кофактор в гамма-карбоксилировании множества остатков глутамата.Остатки гамма-карбоксилированного глутамата обеспечивают образование факторов свертывания и посттрансляционное связывание кальция с гамма-карбоксилированными белками, такими как протромбин, факторы VII, IX и X, протеин C и протеин S, а также протеины, обнаруженные в костях. и гладкие мышцы сосудов. 12 Витамин К имеет две формы: фитонадион или филлохинон (витамин K1) и менахинон (витамин K2). Витамин K1 содержится в нашем рационе как из животных, так и из растительных источников, включая зеленые листовые овощи, фрукты, масла и орехи, при средней дневной дозе 100 мкг / дл.Витамин K2 синтезируется бактериальной флорой и содержится в нашей печеночной ткани. 12 Витамин K1 может превращаться в витамин K2, который затем накапливается во внепеченочных тканях. 13

Запасы витамина К поддерживаются как за счет ежедневного приема с пищей, так и за счет энтерогепатической рециркуляции менахинонов, продуцируемых эндогенной бактериальной флорой. Дефицит витамина К чаще всего является результатом снижения всасывания из-за заболевания тонкого кишечника, хирургической резекции или непроходимости желчных путей.Антибиотики и диарейные заболевания могут снизить количество эндогенной менахинон-продуцирующей бактериальной флоры желудочно-кишечного тракта. 14 Наконец, препараты, блокирующие активацию витамина К, такие как варфарин, также могут уменьшать запасы витамина К. 12

Витамин К можно вводить перорально, внутривенно, подкожно или внутримышечно пациентам с дефицитом или при сильном кровотечении. Обычные дозы составляют от 1 мг до 10 мг перорально и от 0,5 мг до 10 мг внутривенно.Обычно следует избегать внутримышечного и подкожного введения из-за риска гематомы и непостоянного всасывания, соответственно. Витамин К всасывается в тонком кишечнике в присутствии желчи и метаболизируется в печени, прежде чем выводится с мочой или калом. Начало действия перорального витамина К составляет от 6 до 10 часов, с максимальным эффектом от 24 до 48 часов. Начало действия витамина К для внутривенного введения составляет от одного до двух часов, с пиковым эффектом от 12 до 24 часов. Период полувыведения витамина К колеблется от 26 до 190 часов. 15 , 16

Измерение уровней витамина K

Существует три подхода к измерению витамина K, включая PT, уровни витамина K1 и белки, вызванные отсутствием витамина K или антагонистом-II (PIVKA-II ) уровней. Во-первых, PT измеряет количество времени, необходимое для свертывания крови, которое увеличивается в отсутствие витамина K. Он измеряет изменения факторов свертывания крови I, II, V, VII и X, из которых II, VII и X на гамма-карбоксилирование влияет присутствие витамина К.ПВ имеет тенденцию недооценивать дефицит витамина К из-за его неспособности обнаружить изменения до тех пор, пока факторы свертывания крови не снизятся на 30-40%. 17

Второй подход заключается в измерении уровня витамина K1. Эти уровни определяют содержание витамина К в крови, но не общие запасы витамина К в организме. Эта идиосинкразия теста приводит к снижению чувствительности и различной эффективности в определении истинного дефицита витамина К.

Третий метод измерения витамина К — это иммуноферментный набор для анализа, который измеряет недостаточно карбоксилированные предшественники цикла витамина К, известные как белки, индуцированные PIVKA-II.Уровни PIVKA-II являются наиболее чувствительным маркером статуса витамина К, поскольку они повышаются только в отсутствие витамина К. При дефиците витамина К происходит снижение гамма-карбоксилирования факторов свертывания витамина К, что приводит к повышение белков-предшественников. Нормальные уровни PIVKA-II считаются ниже 3 нг / мл, а дефицит витамина K диагностируется с уровнями выше 3 нг / мл. 18 Одно исследование, в котором использовались специфические иммуноанализы на протромбин человека, показало, что более 90% пациентов с заболеваниями печени имеют поддающиеся обнаружению недокарбоксилированные белки в плазме.Это не было связано ни с каким нарушением свертываемости крови. 19

Дефицит витамина К при холестатической болезни печени и циррозе

Дефицит витамина К часто встречается при некоторых типах заболеваний печени. Дефицит может быть вызван снижением всасывания в тонком кишечнике из-за снижения оттока желчи или заболевания тонкого кишечника, снижением перорального приема, вызванным плохим питанием или хроническим заболеванием, снижением способности печени завершать цикл витамина К в результате снижения функции или увеличение использования антибиотиков, что приводит к снижению продукции менахинонов желудочно-кишечной флорой. 20

Два исследования были направлены на определение наличия дефицита витамина К при заболеваниях печени. 27,28 Стропл и др. исследовали распространенность субклинического дефицита витамина К у детей и взрослых пациентов с холестатической болезнью печени. 27 В этом поперечном исследовании измеряли уровни PIVKA-II у 31 пациента с холестазом, который был определен как уровень прямого билирубина более 1 мг / дл и / или желчных кислот сыворотки более 30 мкмоль / л. Пациенты были исключены, если у них был декомпенсированный цирроз или тяжелая коагулопатия, определяемая как МНО более 2, поскольку считалось, что они вряд ли будут реагировать на добавление витамина К.Все пациенты с повышенным МНО имели повышенные уровни PIVKA-II в плазме. Эти уровни положительно коррелировали с конъюгированным билирубином сыворотки ( P <0,001), желчными кислотами ( P = 0,002), аспартаттрансаминазой / аланинтрансаминазой ( P = 0,01 / 0,02), PT ( P = 0,02), и INR ( P = 0,02). Уровни 25-гидрокси-витамина D отрицательно коррелировали с уровнями PIVKA-II, вероятно, потому что желчные кислоты необходимы для абсорбции жирорастворимого витамина D.Следует отметить, что более 70% пациентов с повышенным уровнем PIVKA-II в плазме получали пероральные добавки витамина К. Это исследование показало, что дефицит витамина К сохраняется при пероральном приеме добавок витамина К, что является дополнительным доказательством того, что желчь необходима для абсорбции витамина К и что пероральные добавки не устраняют дефицит. Исследование также предоставило доказательства, подтверждающие мнение о том, что уровни PIVKA-II в плазме коррелируют с МНО и функциональными тестами печени. 18

Mager et al.стремились определить распространенность субклинического дефицита витамина К у детей с хроническим заболеванием печени легкой и средней степени тяжести. 28 В их число вошли 43 ребенка с хроническим холестатическим заболеванием печени от легкой до умеренной степени тяжести и 29 детей с нехолестатической болезнью печени от легкой до умеренной степени тяжести. Они сравнили исследуемые группы с 44 здоровыми детьми. Уровни PIVKA-II в плазме использовались для определения статуса витамина К у этих пациентов, при этом дефицит определялся как уровень выше 3,0 нг / дл. Средний уровень PIVKA-II в плазме был 61.9 нг / дл при холестатической болезни, 1,2 нг / дл при нехолестатической болезни и 2,1 нг / дл у здоровых детей ( P <0,002). У всех контрольных субъектов уровень PIVKA-II в плазме был ниже 3 нг / дл. Хотя у 21 ребенка с холестатической болезнью печени были повышенные уровни PIVKA-II в плазме, только у двоих из них была длительная ПВ, что показывает, что измерение ПВ недооценивало дефицит витамина К у этих пациентов. В целом, дефицит витамина К напрямую коррелирует с нарастанием тяжести холестаза и с минимальным дефицитом витамина К у пациентов без холестатической болезни печени. 21

Эти исследования подтвердили корреляцию между уровнями PIVKA-II в плазме, МНО и функциональными тестами печени. Они также подтверждают мнение о том, что пациенты с циррозом с меньшей вероятностью будут иметь дефицит витамина К, чем пациенты с наиболее распространенными формами холестатической болезни печени.

ВИТАМИН К ПРИ ЦИРРОЗЕ

Введение витамина К, чтобы попытаться обратить вспять повышенное МНО у пациента с циррозом, было рутинной практикой в ​​США на протяжении более четырех десятилетий.Обоснование этого решения, даже несмотря на минимальные доказательства какой-либо выгоды, вероятно, основано на двух простых, но несколько ошибочных принципах. Во-первых, несмотря на доказательства обратного, часто считается, что пациенты с циррозом печени категорически страдают дефицитом витамина К. Во-вторых, существует мнение, что прием витамина К безвреден.

Трудно определить происхождение этой практики в медицинской литературе. Одна обзорная статья посвящена использованию прокоагулянтов при заболеваниях печени. 22 Shah et al. рекомендуют использовать восполнение запасов витамина К в связи с преобладанием дефицита витамина К при заболеваниях печени. Однако они также комментируют идею о том, что это восполнение не подтверждается клиническими результатами, и большинство исследований показывают, что заместительная терапия не является эффективным лечением коагулопатии заболевания печени, особенно при циррозе. 22 , 23

Исследования по использованию витамина K

Как указывалось ранее, обоснование и исследования использования витамина K для коррекции коагулопатии при циррозе ограничены.Мы рассмотрим три исследования, в которых изучали влияние приема витамина К у пациентов с циррозом печени.

Saja et al. цель — оценить влияние приема витамина К на различные параметры свертывания. В этом проспективном многоцентровом исследовании 89 пациентов были разделены на пять групп, включая пациентов с циррозом, вирусом гепатита B, хроническим вирусом гепатита B или C, гепатоцеллюлярной карциномой (HCC) и здоровыми людьми из контрольной группы. Оцениваемые параметры включали уровни витамин K-зависимого фактора VII, протеина C, протеина S и PIVKA-II, как на исходном уровне, так и через 72 часа после введения 10 мг подкожного витамина K1.Другие оцениваемые параметры включали PT, aPTT, TT, фибриноген и свободный белок S. На исходном уровне все группы имели пониженное содержание фибриногена, фактора VII, протеина C и протеина S ( P <0,0001). ПВ был более продолжительным в группах с циррозом и ГЦК по сравнению с контрольной группой ( P <0,0001). По сравнению с исходными измерениями, витамин К значительно снизил ПВ и АЧТВ в группе с циррозом, но не повлиял ни на один из других измеренных параметров. PT и aPTT снизились на 13.5 секунд и 13,6 секунды соответственно. Интересно, что это снижение не отражалось другими витамин K-зависимыми белками, такими как протеин C, протеин S и фактор VII. Фактически, в отличие от ожидаемого увеличения, протеин C действительно снизился после приема витамина K.

Что касается уровней PIVKA-II в этом исследовании, пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой были единственной группой с повышенными уровнями на исходном уровне. Вероятно, это результат продукции белков PIVKA-II опухолевыми клетками.Неспособность показать увеличение уровней PIVKA-II на исходном уровне при циррозе печени предполагает, что дефицит витамина К не играет важной роли в коагулопатии этих пациентов. Следует отметить, что уровни PIVKA-II действительно показали статистически значимое снижение у пациентов с циррозом ( P <0,024) после введения витамина К. Однако маловероятно, что это будет клинически значимым, поскольку уровни PIVKA-II между контрольной группой и пациентами с циррозом не различались статистически на исходном уровне ( P > 0.05). 23

Blanchard et al. проанализировали образцы крови 15 здоровых пациентов, 23 пациентов, получавших варфарин, 4 пациентов с дефицитом витамина К и 28 пациентов с заболеваниями печени. Они определили ПВ, повышенные уровни недокарбоксилированного протромбина и аномального протромбина. Четырнадцать пациентов страдали циррозом печени, семеро из них получали витамин К; Введение витамина К не исправляло ПВ и не снижало уровни недокарбоксилированного протромбина. Из-за стабильного PT после введения витамина K возможно, что механизм, приводящий к уменьшению витамин K-зависимых белков-предшественников, не полностью связан с дефицитом витамина K. 19

Наконец, исследование Feldshon et al. определили, что нарушение синтеза белков свертывания крови было основной причиной коагулопатии хронического заболевания печени. Авторы пришли к выводу, что нарушение карбоксилирования не является неотъемлемым компонентом коагулопатии при заболевании печени, и что прием витамина К не улучшает ни один из параметров коагуляции. 24

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цирроз печени приводит к сложной патофизиологии, которая приводит к множеству пагубных клинических проявлений.Одним из наиболее заметных из них является коагулопатия. Эту коагулопатию лучше всего описать как тонкий дисбаланс между каскадами прокоагулянтного и антикоагулянтного факторов. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств истинной пользы, витамин К часто вводят в попытке скорректировать повышенные уровни PT / INR, которые часто наблюдаются у пациентов с циррозом.

Основываясь на нашем обзоре доступной литературы, кажется маловероятным, что дефицит витамина К в значительной степени ответственен за коагулопатию цирроза; и даже если бы это был фактор, из-за лежащего в основе нарушения синтеза белков-предшественников свертывания крови не было обнаружено, что введение витамина К последовательно снижает МНО.Процитированные здесь исследования вместе с пятью случаями, представленными ранее в этой статье, подтверждают мнение о том, что витамин К, похоже, не добавляет клинической пользы при цирротической коагулопатии. Также неясно, безопасно ли введение витамина К этим пациентам, поскольку теоретически это может склонить чашу весов в сторону тромбоза. 19 , 23 , 24

Необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности и эффективности путем измерения важных клинических исходов, включая частоту клинически значимых кровотечений или свертывания крови.Тем не менее, с ограниченными данными на сегодняшний день, мы считаем, что следует избегать рутинного использования витамина К для коррекции PT / INR в случаях цирроза печени без значительного и активного кровотечения.

Рандомизированное контролируемое клиническое испытание по изучению воздействия витамина K2 при COVID-19 — полный текст

Вспышка коронавируса 2019 г. (COVID-19) оказала серьезное влияние на здравоохранение во всем мире. Это инфекционное заболевание вызывается коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2).У большинства людей, заразившихся COVID-19, симптомы легкие, но у значительной части развивается дыхательная недостаточность из-за тяжелой пневмонии и / или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Вирус также может иметь внелегочные проявления, включая коагулопатию и венозную тромбоэмболию, связанные со снижением выживаемости. Патогенез этой коагулопатии и связь между легочными и тромбоэмболическими проявлениями COVID-19 изучены не полностью. В исследовании КОВИТ будет выяснена роль витамина К в патогенезе этих проявлений.

Витамин К в коагуляции и метаболизме эластических волокон

Коагуляция — это сложный баланс между процессами стимулирования и растворения сгустков, в котором витамин К играет важную роль. Факторы прокоагуляции II, VII, IX и X зависят от витамина К для карбоксилирования для выполнения своей биологической функции. Помимо этого, витамин K также является кофактором антикоагулянтного протеина C и протеина S. Значительная часть протеина S внепеченочно синтезируется в эндотелиальных клетках, в отличие от прокоагулянтных факторов и протеина C.Белок S играет местную подавляющую роль в отношении тромбоза.

Матричный белок Gla (MGP) также зависит от витамина К, но не участвует во внутрисосудистом свертывании. MGP обычно изучается как ингибитор минерализации сосудов, и его роль в легочном отделе кажется сопоставимой. Помимо предотвращения кальцификации мягких тканей, он также защищает от разрушения эластичных волокон. Эластичные волокна являются основными компонентами матрикса легких и обладают высоким сродством к кальцию.Деградация и минерализация эластичных волокон — взаимосвязанные процессы. Дефосфо-некарбоксилированный MGP (dp-ucMGP), то есть неактивный MGP, является надежным биомаркером внепеченочного статуса витамина K, поскольку он обратно пропорционален витамину K.

Недостаточность витамина К может развиться в течение нескольких дней после плохого приема, особенно при патологических состояниях повышенного использования витамина К. В периоды дефицита питательные микроэлементы резервируются для использования в процессах, которые представляют наибольшую угрозу для краткосрочного выживания.Что касается недостаточности витамина К, то, по-видимому, он предпочтительно транспортируется в печень для активации (посредством карбоксилирования) прокоагулянтных факторов за счет внепеченочных витамин К-зависимых белков, таких как MGP и белок S (рисунок 1).

Оценка статуса витамина К

В природе витамин К содержится в пище в виде витамина К1 (филлохинон) и витамина К2 (менахиноны). Измерение уровней циркулирующих этих двух форм витамина К технически возможно, но ценность таких измерений ограничена.Количественная оценка витамин K-зависимых белков, которые еще не были карбоксилированы, является ценным методом, отражающим функциональный дефицит витаминов K1 и K2. Определение уровней dp-ucMGP, а также соотношения между некарбоксилированным и карбоксилированным остеокальцином являются подтвержденными анализами статуса внепеченочного витамина К.

Dp-ucMGP является биомаркером внепеченочного статуса витамина К. Высокий уровень dp-ucMGP отражает низкий статус витамина K, и наоборот. Хотя увеличение потребления витамина К снижает количество dp-ucMGP.Концентрация циркулирующего dp-ucMGP может лучше всего рассматриваться как отражение общего внепеченочного дефицита витамина K, который относится к количеству витамина K, необходимому для карбоксилирования всех некарбоксилированных витамин K-зависимых белков в организме. Статус витамина К в печени обычно определяют количественно путем измерения уровней белка, вызванного отсутствием витамина К (PIVKA) -II (т.е. некарбоксилированного протромбина).

Обоснование исследования лечения

Недавно был обнаружен пониженный статус витамина К, количественно определяемый dp-ucMGP, у пациентов, страдающих COVID-19, по сравнению с контрольной группой.У этих пациентов низкий статус витамина К также был связан с плохим исходом (определяемым как потребность в инвазивной вентиляции или смертью) и ускоренной деградацией эластических волокон (количественно определяемой с помощью плазменного (изо) десмозина (DES), побочного продукта деградации эластина). Напротив, статус витамина К в печени, измеряемый неактивным фактором II (также называемым белком, индуцированным отсутствием витамина К (PIVKA) -II), не был затронут у большинства пациентов (рис. 2). Учитывая преимущественную активацию печеночных белков над внепеченочными белками.

При COVID-19 воспаление вызывает повреждение эластичных волокон легких, что также может привести к усилению регуляции MGP и истощению внепеченочного витамина К. Значительная корреляция между повышенными уровнями dp-ucMGP, дегенерацией эластичных волокон и плохим прогнозом подтверждает теорию что недостаточность витамина К способствует легочной патологии.

Гипотеза

Предполагается, что улучшение статуса витамина К с помощью добавок витамина К может иметь благоприятные эффекты как на повреждение легких, так и на нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19.

Цель

Целью исследования KOVIT является оценка безопасности перорального приема добавок витамина K2 у пациентов, страдающих COVID-19, которым требуется госпитализация.

Страница не найдена — Nintex

перейти к содержанию

Nintex

  • Начать бесплатную пробную версию
  • Технологическая платформа
    • ОбзорИзучите платформу Nintex Process
    • Управление процессами
      • Обзор
      • Отображение процессов Планирование, отображение и управление процессами
      • Взаимодействие процессовСоздайте центр передового опыта
    • Автоматизация процессов
      • Обзор
      • Автоматизация рабочих процессовАвтоматизация ручных процессов
      • Цифровые формы Захват данных и удаление бумажных форм
      • Мобильные приложения Создавайте задачи и получайте доступ к ним на любом устройстве
      • K2 Software Создание рабочих процессов для подключения данных
      • Роботизация процессов Автоматизация повторяющихся задач с помощью ботов
      • Автоматизация документовМгновенное создание документов и обмен ими
      • Электронная подпись Утверждение и цифровая подпись документов
    • Оптимизация процессов
      • Аналитика процессов Измерение эффективности рабочих процессов
        • Разъемы
      • Интегрируйте свои бизнес-приложения
      • Галерея ускорителей решенийЗагрузить настраиваемые шаблоны процессов
  • Использование Nintex
    • Обзор Nintex помогает автоматизировать процессы во всех отраслях и отделах
      • Примеры использования Истории успеха клиентов Nintex
      • Примеры использования Решения по автоматизации для любых бизнес-потребностей
    • По отделам
      • Отдел продаж и продаж
      • Управление персоналом
      • Информационные технологии
      • Служба поддержки клиентов
      • Совершенство процесса
      • Операции и закупки
      • Финансы
      • Legal
      • Маркетинг
    • По отраслям
      • Банковское дело
      • Финансовые услуги
      • Здравоохранение и науки о жизни
      • Энергия
      • Правительство
      • Производство
      • Технологии
      • Образование
      • Еда и напитки
    • По окружающей среде
      • Nintex Workflow Cloud®
      • Office 365
      • SharePoint
      • Salesforce
      • SAP
  • Поддержка и услуги
    • Обзор Найдите полезные ресурсы и ссылки на успех клиентов
    • Поддержка
      • Получить справкуПолучить обзор службы поддержки Nintex
      • Центр поддержки клиентов Отправьте запросы в службу поддержки и получите доступ к своей учетной записи
      • Справка Документация Доступ к технической справочной документации и руководствам
      • Сообщество Задавайте вопросы и получайте ответы от коллег
    • Учиться и ускоряться
      • Обучение и сертификатыПосещайте курсы и получите сертификат
      • Галерея ускорителей решенийЗагрузить настраиваемые шаблоны процессов
      • РазработчикиНачать работать с API Nintex
    • Услуги
      • Партнерский портал Доступ к ресурсам в рамках нашей глобальной партнерской сети Nintex
      • Найдите партнера Найдите партнера Nintex
      • Стать партнером Присоединяйтесь к глобальной партнерской сети Nintex
      • Профессиональные услуги Получите консультационные услуги от экспертов Nintex
    • placeholder_column
      • Безопасность
      • Политика конфиденциальности
      • Legal
  • Стоимость
  • ресурсов
    • Все ресурсы
      • События и вебинары
      • Электронные книги и официальные документы
      • Отчеты
      • Блог
      • Галерея ускорителей решений
  • О
    • О компании Nintex
      • Руководство
      • Награды и признание
      • Отдел новостей
      • Карьера
      • Свяжитесь с нами
  • НАЧАТЬ БЕСПЛАТНУЮ ПРОБНУЮ ПРОБНУЮ
  • EN
    • FR
    • DE
    • JP
Верни меня
  • Свяжитесь с нами
  • Запросить демонстрацию
  • Стоимость
  • Бесплатная пробная версия
    YouTube linkedin facebook твиттер
  • Технологическая платформа
    • Отображение процессов
    • Сотрудничество процессов
    • Цифровые формы
    • Мобильные приложения
    • Программное обеспечение K2
    • Расширенный рабочий процесс
    • Роботизированная автоматизация процессов
    • Создание документа
    • эПодпись
    • Аналитика процессов
    • Разъемы
    • Среды платформы
    • Nintex Workflow Cloud®
    • Office 365
    • SharePoint
    • Salesforce
    • SAP
  • Использование Nintex — по отделам
    • Информационные технологии
    • Отдел продаж
    • Финансы
    • Legal
    • Операции и закупки
    • Служба поддержки клиентов
    • Маркетинг
    • Совершенство процессов и преобразование
  • Использование Nintex — по отраслям
    • Финансовые услуги
    • Энергия
    • Правительство
    • Здравоохранение и науки о жизни
    • Производство
    • Образование
    • Еда и напитки
    • Технологии
  • Успех клиентов
    • Центр обслуживания клиентов
    • Партнерский портал
    • Поддержка
    • Сообщество
    • Справочная документация
    • Виртуальные технические евангелисты
  • ресурсов
    • Все ресурсы
    • События и вебинары
    • Галерея ускорителей решений
    • Отчеты
    • Блог
  • О компании Nintex
    • Обзор компании
    • Лидерство
    • Награды и признание
    • Отдел новостей
    • Карьера
Найти офис Nintex
  • Политика конфиденциальности
  • Legal
  • Безопасность
  • Условия использования
© 2021 Nintex UK Ltd

ЗАКРЫТЬ

Искать

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Повышенный риск кровотечения Повышенный риск свертывания крови
Факторы Снижение уровня V IX, X, XI Снижение антикоагулянтов:
Антитромбин III
Белок C
Белок S
Тромбоцитопения Повышение прокоагулянтов:
Фактор VIII 9081